A.

DINIYAH TAKMILIYAH

A.1. Identitas Lembaga

Jenjang Tipologi
Alamat Kepala Madin/DT
No. Urut

(Diisi dengan Checklist) (Diisi dgn Checklist)

NSDT Nama Lembaga No.Telepon/HP
Dalam Luar Pend.Formal
Awaliyah Wustha Ulya Jalan/Kampung, RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Nama Lengkap
Pesantren Pesantren
Terakhir
1 311.2.32.04. DT. v
A. DINIYAH TAKMILIYAH

A.2. Santri dan Guru

Jumlah Santri Berdasarkan
Jumlah Guru Total
Jumlah Santri asal pendidikan formal
No. Urut

NSDT Nama Lembaga Awaliyah/Ula Awaliyah/Ula PNS Non PNS

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 MI/SD Tdk Sklh formal < SMA D2/D3 S1 > S2 < SMA D2/D3 S1 > S2
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 311.2.32.04. DT.
A. DINIYAH TAKMILIYAH

A.3. Sarana Prasarana

Kondisi Ruang Kelas Kondisi Ruang Kepala Kondisi Ruang Guru Kondisi Ruang Perpustakaan
No. Urut

Luas
Luas Tanah (diisi dengan angka) (diisi dengan tanda checklist)(diisi dengan tanda checklist)(diisi dengan tanda checklist)
NSDT Nama Lembaga Bangunan
(m2) Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
(m2)
Baik Baik Baik Baik
Ringan Berat Ringan Berat Ringan Berat Ringan Berat
1 311.2.32.04. DT.
A. DINIYAH TAKMILIYAH

A.4. Data Guru Pendidikan

NIP/No. Karyawan (jika Jenis Formal Lembaga yang Status Tugas
No. NSDT Nama Lembaga
PNS)
Nama Lengkap NIK/No. KTP Tgl Lahir Tempat Lahir
Kelamin
Nama Ibu Kandung
Terakhir
TMT Status Kepeg Golongan
mengangkat Personal
Personal
311.2.32.04. DT.

Diisi dengan NIP utk Hanya diisi

personal PNS, sementara Diisi dengan: Diisi dengan Diisi dengan: Diisi dengan: untuk status Diisi dengan: Diisi dengan:
utk Non PNS diisi dengan PNS:
atau disamakan dengan 00/00/0000 L = Laki-laki 00/00/0000 PNS Kemenag Kepala DT
NIK/No. KTP
P = Perempuan Diperbantukan Pemda Pendidik
Diperkerjakan Kementerian Lainnya,
Tetap Yayasan Yayasan
Tidak Tetap/Honor Satuan Pendidikan
A. DINIYAH TAKMILIYAH

A.5. Data Siswa

Informasi Pribadi Siswa Informasi Orangtua Siswa
Ayah Ibu
No Jenis Penghasilan
NIS Lokal Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir Kelas Sekolah Formal di SD/MI Pend. Pend. Tuna Rungu
Kelamin Nama Lengkap Pekerjaan Nama Lengkap Pekerjaan Orangtua
Formal Formal
dst……….
 Informasi Katgori Kebutuhan Khusus yang diperlukan Siswa

Tuna Netra Tuna Daksa Tuna Grahita Tuna Laras Lamban Belajar Sulit Belajar Gangguan Komunikasi Bakat Luar Biasa