II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 11-12-1976

1 SD Satreyan 2 - BLITAR (KAB) XIII.Aa.185115 B. Haripurwito

20-05-1980
2 SLTP SMPN Lodoyo - BLITAR (KAB) XIII.Bb.406651 J.F.Armijn

28-04-1983
3 SLTA SMA Diponegoro - BLITAR (KOTA) 04.OC oh 0098206 R. Wiwoho BA

STKIP PGRI Blitar / STKIP PGRI 10-10-2000 Drs. H. Asruchien

4 S-1/Sarjana Blitar - BLITAR (KOTA) 0203100151 Manshuri - S.Pd.

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Mm.08/01.01/Kp
Kementerian Agama Kabupaten Blitar Guru Honorer
1 01-07-2003 30-06-2008 460000 .00.2/83/2003 23-06-2003 H.Moh. Balja,BA
sementara

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3505106305680002 BLITAR (KAB), 23-05- Mengurus Rumah 160/47/111/201

1 Rini Andayani
1968 Tangga
- Menikah
6
27-03-2016 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3505105803910001 Eva Lovania BLITAR (KAB), 18-03-1991 Mengurus Rumah Tangga - Hidup

2 3505106411940001 Tarina Handa Ningrum BLITAR (KAB), 24-11-1994 Mengurus Rumah Tangga - Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3505101707370001 Dasuki BLITAR (KAB), 17-07-1937 Belum / Tidak Bekerja - Hidup

2 3505105508390001 Musini BLITAR (KAB), 15-08-1939 Belum / Tidak Bekerja - Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3505100306460001 Mesam BLITAR (KAB), 03-06-1946 Belum / Tidak Bekerja - Hidup

2 3505104408540002 Sri Banar BLITAR (KAB), 04-08-1954 Belum / Tidak Bekerja - Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

 TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/1238/YAN.2.3/II/2022/SAT INTELKAM 05-02-2022 Dodot Weko Hardojo, S.H., M.H.

2. Surat Keterangan Sehat 25/II/2022 07-02-2022 Erwin Dyah Anggraeni

3. Surat Keterangan Bebas Napza SKet/3234/I/Ka/2033/Rehab 07-02-2022 Bagus Hari Cahyono, S.E.

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,13 Februari 2022

Yang membuat

Materai

(SISWOKO)