SURAT ELEGIBILITAS PESERTA RSU. Mamami ‘NO SEP casmRoroo9227000006 Peseta PNS DAERAH Te 9/1/A02204 = 007165 COB Tidak NoKsw (0001286873609 Jmisreva Roel Nena Peers ASTRID CAMELIA MAE Poli Perujuk dr IVEANNE MARIAT LUANLAKA, Tet Lahir I7 Feb 1963 Relamin . Perempue Kigkawe | - No Telepon 081236241895 Penjamnin - Sub/Spasisiis| PENTANITDALAM Fakes Perujuk & IVYANNE MARIA LUANLAKA Diagness awat [Nonrinsulin-dependene diab eves mellitus with unapecited complications Cae “Saya reenyetujui BPIS Kesehatan menggunskan informnasi medis pastenjike diperiuke © Pasien/eeluarga Pasion “SEP Buikan seberai bukti peniarnin pesens BIREE Cetskan ke 1 - 01 Sep 2022 08.14 an ASTRID C.UAERUMAH SAKIT UMUM MAMAMI JL. W. MONGINSIDINO.3 ‘LP. (+6281 ) 3811012/ 3811013, SURAT JAMINAN PELAYANAN RAWAT JALAN (Rd NO. REKAM MEDIS ow tH oF NAMA PASIEN BHT Ce Hoe, TGLLAHIR : Wee 1983 JENIS KELAMIN No, Kartu BPS : Wir ees4a a) POLI TUJUAN Wnkerfat TANGGAL PERAWATAN ot (4 17020 DIAGNOSA onrcoy. polr CARA PULANG Ca mime PAKSA/MENINGGAL DUNIA/TIDAK TAHU TOTAL BIAYA 5 7 297-000 _ARERID. ©. MPE. fo eserta/Kelurga roses Dokter OStEe rnd AE aren, 20.warner econo webu waves reves vabntuna you fue beg Ve ENS ‘vay Tinowr IDEN AWWA 80 reoetoy ee Surg eve 61 ‘ame otny ce “fo es eso ean veer fase oy SS adepaamnmeN eroitog soe mu 49e uabwod ep woes YOON, vee © mv waunwstad +00 SL "eK epREH Abid ueyning yeing, 9 resercmmcasers iieyeussaustaa (6 ‘onvant MvSaNRG “1K TNOIOSY WeAEM ueRndapoy,‘TANDA a a SOAP INSTRUKSI PPA ANCA Volare Recaust | + Soketooa Roraussion Lbavpen: ~ Beam snesssa ayant ~ TY nerwat \Y (Po | & 1b) i indy be OF aingyy 109 , a %) ry ha bh» —t a,RSU, Mamami Jalan RW, Monginsi No.3, Pasir Panjang, Kee Kota Lama, Rota Koga, RINCIAN PELAYANAN NOJAMINAN O.KARTU NORM cories Reuistrasi 22097 Pasien Astrid Camelia Mae. Nv Tangaal 01 Sep 2022 Asuransi BPJS NON PBI Tangual Pint 02/09/2022 8.4313 KETERANGAN PELAKSANA TUMEAW, Jadwal Praktek PAGI Pendaftaran dan Pemeriksaan Poli PENY DALAM Kamilus K. D. Karangora, Sp.PD Dr 0 KONSULTASI DOKTER POLI ( BPJS) Kamilus KD. Karangora, Sp.PD_ 60,000 JASA PERAWAT POLI ( BPJS ) Kamilus KD _Karangora, Sp PD 15.000 Pemeriksaan Laboratorium 65.000 Farmasi 126.000 ADMINISTRASI 25,000 Pembulotan = ° TOTAL 291.000 POTONGAN JASA DOKTER ° ssp ° DITANGGUNG MITRA ° SUBSIDI 6 Deposit o SELISI 291.000RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI JLN. W. MONGINSIDI | NO. 3 KUPANG TELP. 08113811012 / 013/014 © RESUME MEDIS POLIKLINIK ‘Naina Pasion: Asta. CMa, PT Tanggal Lahir “b- BOS No. RM 00 TN BS 1 ALERGI RAWAT INAP- OPERASI Tanggal [__ Obat / Medikamentosa “Tanggal Dibignosia br Ker fer Sly Prosedur Bedah / Tindakan © Terapi Tunggal : 01 /@Q/ 20% Jams QQ Nama gan TTD dokter Karis KaraLaboratorium RS.MAMAMI =\ \ Jl, W. Mangonsidi No. 3 Kupang (0380) 8004123 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM. No.RM 00 71 65 Pengirim —:dr. Kamilus, SpPD Nama Pasien _ : Ny. Astrid Mae Tanggal + 01/9/2022 Tanggal Lahir_: 17/2/1983 Ruangan Poli Interna ‘Parameter ‘Hasil Nilai Rujukan Faal Hati Bil Direk <0.2 medi «Bil indirek + Bil Total =A meld * sGcor L:< 38 UL P:< 32) U/L ¢ SGPT L:< 38 iL Pic 32 U/L « ALP L:< 270 UL P:< 240 U/L + Gor Ta—49 UL P:7-32_U/L ‘T-Protein 64-83 mg/dl Albumin, 3,5— 5,0 mg/dl 2 HBsAg (C)Negatif Faal Ginjal BUN 3—20__mgidl ¢ Ureum 10-50 mg/dl © Creatinin - 06-13 mgidl © Asam urat L:34-7,0 mgd P:24-5.7 mg/dl Faal Lemak © Cholesterol <200 mgidl © Trigliserida <200 midi © HDL > 35 mgidl * LDL =130_ mg/dl © HbAIC <6,5% Faal metabolisme * GDS <140__ mgidl ‘* GDP 146 70-115 _ mg/dl ‘*_GD2IPP 168 <126 mg/dl Haemostasis 2 cr 6-12 menit ¢ BT 1-3. menit Imonologi ~_ HV ONegatit ‘© Syphilis ©) Negatif am : nh abit Verifikasi DPyp | | Vaid Petmans Selesai Kerja: Tanggai/iam. i sa Nama DPIP. TTD DIP. { Vhyan, A.Md. AK