PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN PRINGSEWU
PEKON WALUYOJATI
Alamat : Jln.Sawit No.01 Pekon Waluyojati Kecamatan Pringsewu Kabupaten Pringsewu 35373

PERMOHONAN IZIN USAHA MIKRO

Nomor : 470/ /C.08.2007/2019

Perihal : Permohonan Izin Usaha Mikro Kepada :

dan Kecil (IUMK) Yth. Camat Pringsewu
Di
Pringsewu

Bersama ini diteruskan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK) untuk :
I. IDENTITAS PEMOHON
1. Nama : SUMIRAH
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Margosari, 10-01-77
3. Nomor KTP : …………………………..
4. Nama Suami/Istri : …………………………..
5. Alamat (Sesuai KTP) Kelurahan/Desa : Waluyojati
RT.RW : 001/005
Kecamatan : Pringsewu
6. Nomor Telepon/HP : …………………………..
7. Email Website : …………………………..

II. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan/Toko : …………………………..
2. Bentuk Perusahaan : Perorangan
3. Alamat Usaha : Dusun Jatirenggo
Kelurahan/Desa : Waluyojati
Rt.Rw : 001/005.
Kecamatan : Pringsewu
4. Tahun Mulai Usaha : …………………………..
5. Nomor Telepon : …………………………..
6. Tempat Usaha : Milik Sendiri
7. Sarana Usaha : Milik Sendiri
8. Kegiatan Usaha : …………………………..
9. Jumlah Tenaga Kerja : ………Orang
10. Modal Usaha /Aset (Tidak Termasuk : Rp. …………………….
Tanah dan Bangunan)
11. Omset kotor pertahun : …………………………..
12. Nomor NPWP (Jika ada) : …………………………..
Selanjutnya dijelaskan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan untuk diterbitkan izin usaha
mikro dan kecil (IUMK) kepada yang bersangkutan, sepanjang yang bersangkutan telah memenuhi
ketentuan-ketentuan yang berlaku sebagaimana mestinya.

Demikian surat ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waluyojati : 05 – 08 - 2019
Kepala Pekon Waluyojati

GUNAWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN PRINGSEWU
PEKON WALUYOJATI
Alamat : Jln.Sawit No.01 Pekon Waluyojati Kecamatan Pringsewu Kabupaten Pringsewu 35373

PERMOHONAN IZIN USAHA MIKRO

Nomor : 470/001/C.08.2007/2019

Perihal : Permohonan Izin Usaha Mikro Kepada :

dan Kecil (IUMK) Yth. Camat Pringsewu
Di
Pringsewu

Bersama ini diteruskan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK) untuk :
III. IDENTITAS PEMOHON
8. Nama : TURMAN
9. Tempat dan Tanggal Lahir : Margodadi, 04-02-1959
10. Nomor KTP : 1810010402590002
11. Nama Suami/Istri : Marsinah
12. Alamat (Sesuai KTP) Kelurahan/Desa : Waluyojati
RT.RW : 001/004
Kecamatan : Pringsewu
13. Nomor Telepon/HP : …………………………..
14. Email Website : …………………………..

IV. IDENTITAS PERUSAHAAN

13. Nama Perusahaan/Toko : …………………………..
14. Bentuk Perusahaan : Perorangan
15. Alamat Usaha : Dusun Jatisari
Kelurahan/Desa : Waluyojati
Rt.Rw : 001/004
Kecamatan : Pringsewu
16. Tahun Mulai Usaha : …………………………..
17. Nomor Telepon : …………………………..
18. Tempat Usaha : Milik Sendiri
19. Sarana Usaha : Milik Sendiri
20. Kegiatan Usaha : Pembuatan Batu Bata
21. Jumlah Tenaga Kerja : ………Orang
22. Modal Usaha /Aset (Tidak Termasuk : Rp. …………………….
Tanah dan Bangunan)
23. Omset kotor pertahun : …………………………..
24. Nomor NPWP (Jika ada) : …………………………..
Selanjutnya dijelaskan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan untuk diterbitkan izin usaha
mikro dan kecil (IUMK) kepada yang bersangkutan, sepanjang yang bersangkutan telah memenuhi
ketentuan-ketentuan yang berlaku sebagaimana mestinya.

Demikian surat ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waluyojati : 05 – 08 - 2019
Kepala Pekon Waluyojati

GUNAWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN PRINGSEWU
PEKON WALUYOJATI
Alamat : Jln.Sawit No.01 Pekon Waluyojati Kecamatan Pringsewu Kabupaten Pringsewu 35373

PERMOHONAN IZIN USAHA MIKRO

Nomor : 470/001/C.08.2007/2019

Perihal : Permohonan Izin Usaha Mikro Kepada :

dan Kecil (IUMK) Yth. Camat Pringsewu
Di
Pringsewu

Bersama ini diteruskan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK) untuk :
I. IDENTITAS PEMOHON
1. Nama : CANDRA
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Jatirenggo, 08-05-87
3. Nomor KTP : 1810010805870003
4. Nama Suami/Istri : Destiana Putri
5. Alamat (Sesuai KTP) Kelurahan/Desa : Waluyojati
RT.RW : 002/005
Kecamatan : Pringsewu
6. Nomor Telepon/HP : …………………………..
7. Email Website : …………………………..

II. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan/Toko : …………………………..
2. Bentuk Perusahaan : Perorangan
3. Alamat Usaha : Dusun Jatirenggo
Kelurahan/Desa : Waluyojati
Rt.Rw : 002/005.
Kecamatan : Pringsewu
4. Tahun Mulai Usaha : …………………………..
5. Nomor Telepon : …………………………..
6. Tempat Usaha : Milik Sendiri
7. Sarana Usaha : Milik Sendiri
8. Kegiatan Usaha : Ternak Kambing
9. Jumlah Tenaga Kerja : ………Orang
10. Modal Usaha /Aset (Tidak Termasuk : Rp. …………………….
Tanah dan Bangunan)
11. Omset kotor pertahun : …………………………..
12. Nomor NPWP (Jika ada) : …………………………..
Selanjutnya dijelaskan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan untuk diterbitkan izin usaha
mikro dan kecil (IUMK) kepada yang bersangkutan, sepanjang yang bersangkutan telah memenuhi
ketentuan-ketentuan yang berlaku sebagaimana mestinya.

Demikian surat ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waluyojati : 05 – 08 - 2019
Kepala Pekon Waluyojati

GUNAWAN