SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………

Menyatakan bahwa saya tidak pernah mengikuti kegiatan Imunisasi yang diadakan oleh
posyandu di dusun Jatisari karena keinginan saya sendiri selaku orang tua terhadap
anak saya yang :

Nama : ……………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Waluyojati, ……………………2017
Mengetahui, Yang Menyatakan,
Kader Posyandu Dusun Jatisari

Materai 6000

…………………………… …………………………….