PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN SERAWAI
DESA MEKAR SARI

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 140 / / Pem / III / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekar Sari Kecamatan Serawai
Kabupaten Sintang dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : JUKAN
2. Tempat / Tanggal Lahir : Nanga Jengkarang, 21 Juni 1960
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Katholik
5. Pekerjaan : Petani / Pekebun
6. Status Perkawinan : Janda
7. Alamat : RT. 002 Dusun Batu Sira Desa Mekar Sari
Kecamatan Serawai, Kabupaten Sintang

Yang tersebut namanya diatas adalah benar Berdomisili di Desa Mekar Sari Kecamatan
Serawai Kabupaten Sintang
Surat Keterangan Berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk membuat
Kartu Tanda Penduduk yang bersangkutan..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI ; Mekar Sari , 16 Maret 2020

a.n. CAMAT SERAWAI Kepala Desa Mekar Sari
KASI PEMERINTAHAN

A. BRURY MARANTIKA, SE., M.A.P AHMAD KORDI

Penata TK. I
NIP. 19740824 200502 1 002
Kepala Dusun Thomas Jaya Desa MEKAR
SARI