BAPUK SEGULANG

PAROKI SANTO MONFTORT SERAWAI

KEUSKUPAN SINTANG

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Bapuk Segulang menerangkan :

Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ayah :
Nama Ibu :

Akan melangsungkan berkat nikah secara Katholik dengan :

Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ayah :
Nama Ibu :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agr dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Segulang, ......................................... 2019

Bapuk Segulang

BARTOLOMEUS HORONG