SURAT KETERANGAN SAKIT

No.RSUDM : LD /SKS/62/V/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini. Dokter RSU Delima Martubung :

Nama : dr. Amrin Amir Lubis

Jabatan : Dokter Umum

Benar bahwa telah dilakukan pemeriksaan pasien atas nama :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa :

Berhubung karena sakit, memerlukan istirahat selama ……………hari terhitung mulai tanggal
…………………………………..s/d ………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 21 Mei 2019

01/RM/26/MF
a. Lembar 1 (Putih) : Pasien
b. Lembar 2 (Merah Jambu) : Berkas RM Pasien
Lantai : 1A/101/I

01/RM/26/MF