PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI II
Jl. Raya Danyang – Kuwu Km. 11 Ds. Nambuhan Telp. ( 0292 ) 4273049
email : puskesmasnambuhan2@gmail.com
PURWODADI

SURAT KETERANGAN
NO. 445/ 332/ X/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rubadi Handoyo, S.Kep,Ns, M.H.Kes
NIP : 197107101994011 002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menerangkan bahwa :
Nama Sekolah : SMA Muhammadiyah Purwodadi
Alamat : Jl. R.Suprapto No.118 telp(0292) 423918
Telah dilakukan Vaksinasi Covid 19 pada Guru dan Karyawan sekolah tanggal:
Dosis 1 : 10 Juni 2021
Dosis 2 : 8 Juli 2021
Telah dilakukan Vaksinasi Covid 19 pada siswa/ siswi tanggal:
Dosis 1 : 20 dan 21 Agustus 2021
Dosis 2 : 17 dan 18 September 2021
Dan telah dilakukan Swab Random sampling pada Siswa, Guru dan Karyawan Sekolah
pada tanggal 14 Oktober dengan hasil Negatif.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nambuuhan, 23 Oktober 2021

Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi II

Rubadi Handoyo, S.Kep,Ns, M.H.Kes

NIP.197107101994011 002