PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KAMPURI
Alamat : Jl.Lintas Provinsi Desa Rangan Tate, Kode Pos 74571
Email : kampuripkm@gmail.com

DAFTAR RUMAH YANG DI FOGING

Nama Penderita :………………………………………………….
Nama Kepala Keluarga :………………………………………………….
Alamat :………………………………………………….
No HP :………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan Foging :…………………………………………………

Bersedia
N Nama Kepala Difoging
Alamat RT Tanda Tangan
o Keluarga (Check List)
Ya Tidak

Mengetahui,
Kepala UPT.Puskesmas Kampuri Pemegang Program

Nicoviktoria Frantino, A.md.Kep Wahyuni Jayanti, S.Kep,Ns

NIP.19851031 201001 1 009 NIP. 19910210 201903 2 004