Anda di halaman 1dari 3

PT.

Administrasi Medika Telkom STO Gambir


Gedung C lantai 3, 4, 5
Electronic Healthcard Network Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12 Jakarta 10110

No. : 1211944/C14020220202671056/CAR/ODESSA/CAR
From To

Kepada Yth:
APOTEK KF 0413 BOTANIA
JL. TENGKU SULUNG KOMPLEK RUKO BOTANIA GARDEN BLOK A1 NO. 1 C , BELIAN, BATAM KOTA

UP : BAPAK/IBU BAG. PENAGIHAN

Pemberitahuan tagihan yang tidak dapat diproses

Dengan Hormat,

Terima kasih atas kepercayaan yang anda berikan kepada kami untuk bekerjasama dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada peserta kami.

Sehubungan dengan diterimanya berkas dokumen klaim pada tanggal Feb-16-2022dengan no. tagihan
C14020220202671056/CAR/ODESSA/ atas:

Nama : SANTI TRI APSARI


Tanggal berobat : JAN-28-2022
Jumlah tagihan : Rp. 483,320

Dengan sangat menyesal kami menginformasikan, bahwa klaim tersebut belum dapat kami proses saat ini
dikarenakan

PENGURANGAN TAGIHAN RP 309.500,- OBAT NORELUT DAN FERITRIN TIDAK DIJAMIN (PENGECUALIAN OBAT
HORMON DAN SUPPLEMENT) DAN MAKSIMAL LIMIT MANFAAT DOKTER SUDAH OVER LIMIT

Untuk memperlancar proses klaim, mohon dapat diberikan kelengkapan dokumen/pengurangan tagihan yang
dibutuhkan max. 1 x 24 jam hari kerja terhitung sejak konfirmasi pertama kali. Jika ada hal yang ingin diinformasikan,
mohon menghubungi bagian Departemen Claim Follow Up Pending

PT. AdMedika UP ROSA No. Telp 021-34831100 Ext. 432

Demikian pemberitahuan dari kami agar dapat dimengerti, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Claim Administration Support
Fax : 021 34832211
CC : PT. AJ. CENTRAL ASIA RAYA

Page 1 of 3
Feb-26-2022 12:26:59 PM
APOTEK KF 0413 BOTANIA RE OPEN CASE (CS:41)
JL. TENGKU SULUNG KOMPLEK RUKO BOTANIA GARDEN BLOK A1 NO. 1 C , BELIAN, BATAM KOTA List of CLAIMS from To
PT. AJ. CENTRAL ASIA RAYA [PT. BREDERO SHAW INDONESIA] Total Claims : 1
CLAIMS ID CARD NO PATIENT NA ADMISSION DISCHARGE INCURRED APPROVED NOT APPRO ICD CODE REMARKS
108447246 80001951019 SANTI TRI AP Jan-28-2022 Jan-28-2022 528320 483320 45000 R10.0 KLAIM PENDING- PENGURANGAN TAGIHAN RP 309.500,- OBAT NORELUT DAN FERITRIN TIDAK DIJAMIN (PENGECUALIAN
TOTAL 528320 483320 45000

Page 2 of 3
Feb-26-2022 12:27:01 PM
APOTEK KF 0413 BOTANIA RE OPEN CASE (CS:41)
JL. TENGKU SULUNG KOMPLEK RUKO BOTANIA GARDEN BLOK A1 NO. 1 C , BELIAN, BATAM KOTA List of CLAIMS from To

RITRIN TIDAK DIJAMIN (PENGECUALIAN OBAT HORMON DAN SUPPLEMENT) DAN MAKSIMAL LIMIT MANFAAT DOKTER SUDAH OVER LIMIT

Page 3 of 3
Feb-26-2022 12:27:01 PM

Anda mungkin juga menyukai