LAPORAN KASUS 1

KEDOKTERAN KELUARGA

Reina Syafira Gisrianti

130112190600

Perseptor Departemen:
dr. Budi Sudjatmiko, M.Epid.
Helni Mariani, dr. M.KM

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAMILY MEDICINE

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FK UNPAD
 IDENTITAS PASIEN
▪ Nama : Tn. A
▪ Jenis Kelamin : Laki-laki
▪ Usia : 26 tahun
▪ Agama : Islam
▪ Suku : Sunda
▪ Alamat : Jl sukajadi no 293/182 A kelurahan pasteur
▪ Pendidikan : SMK
▪ Pekerjaan : Pegawai swasta
▪ Status Pernikahan : Menikah
▪ Tanggal Pemeriksaan : 28 Juli 2021
 ANAMNESIS
Keluhan utama : batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 minggu yang lalu dan tidak kunjung sembuh. Awalnya batuk dirasakan
kering, namun beberapa lama kemudian batuk dirasakan ada dahak dengan warna dahak putih dan kadang kekuningan. Awalnya
batuk dirasa hilang timbul. Batuk biasanya muncul ketika terpapar asap rokok, atau banyak bicara. Akan tetapi, semakin lama,
batuk muncul terus menerus sepanjang hari, disertai dahak yang berwarna kekuningan, tebal, tidak berbau, dan jumlahnya
banyak. Batuk berdahak dirasakan semakin parah, dan disertai dengan darah. Batuknya membaik jika pasien memakan permen
rasa menthol atau meminum air hangat.
Keluhan disertai dengan demam hilang timbul yang tidak terlalu tinggi, pasien sempat mengukur dengan thermometer
yang ada dirumah dan suhu pasien berkisar 37,5-37,8 (subfebris). Pasien juga mengeluhkan keringat malam tanpa aktivitas fisik
sehingga pasien harus mengganti pakaian lebih dari 1x, penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan sebanyak 2 kg
dalam satu minggu terakhir. Pasien memang memiliki badan yang kurus sejak dulu karena pasien makan secara tidak teratur
karena sibuk. Pasien menyangkal adanya keluhan sesak nafas, suara mengi, nyeri dada seperti tertekan, nyeri saat menelan, rasa
mengganjal di tenggorokkan karena lendir, suara serak, ataupun rasa terbakar pada dada ataupun rasa pahit di mulut khususnya
setelah makan. Pasien tidak mengeluhkan adanya pilek, hidung tersumbat, hilang indera perasa atau penciuman, diare, sakit
kepala, mata merah, ruam kulit, dan sebagainya. Keluhan nyeri dan pembengkakan pada sendi, benjolan di sekitar leher, telinga
dan lipat paha, benjolan di tulang punggung, nyeri kepala hebat, dan penurunan kesadaran disangkal.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien pertama kali mengalami gejala tersebut. Di rumahnya tidak ada yang memiliki gejala serupa. Dalam 2 minggu terakhir,
pasien tidak melakukan perjalanan ke luar negeri/kota. Dalam 2 minggu terakhir, pasien tidak melakukan interaksi dengan pasien kontak
erat/suspek/terkonfirmasi/probabel COVID-19, orang yang berasal dari luar kota maupun orang dengan gejala demam, batuk atau sesak
nafas.
Semenjak 3 bulan terakhir, teman sekantor pasien yang satu ruangan dengan pasien memiliki gejala yang serupa dan sudah di
diagnosis memiliki tuberculosis sejak 2 bulan yang lalu. Rekan kerjanya tersebut merupakan orang yang paling dekat dengan pasien di
kantor, meja kerjanya berada berhadapan dengan meja pasien dan terkadang pasien makan siang bersama dengan rekan kerjanya
tersebut. Rekan kerjanya sekarang sudah dalam masa pengobatan dan sedang meminum obat rutin dari dokter.
Karena batuk yang tidak kunjung sembuh, pada tanggal 19 Juli 2021 pasien melakukan test swab antigen COVID-19 di
Puskesmas Sukajadi dan mendapatkan hasil negatif. Lalu pasien test swab antigen ulang (exit-test) pada tanggal 23 Juli 2021 dan
didapatkan hasil negatif. Pasien diberikan obat oleh puskesmas acetylcysteine 200 mg 3 x sehari, loratadine 10 mg 2 kali sehari dan
amoxicillin 500 mg 3 kali sehari. Setelah meminum obat tersebut pasien masih merasakan batuk-batuk. Pada tanggal 25 Juli 2021,
pasien diambil dahaknya untuk diperiksa di tiga waktu (saat datang, pagi hari besoknya dan saat datang kembali ke puskesmas) dan
didapatkan hasil positif TBC. Oleh karena itu pasien diresepkan untuk meminum obat rutin yang harus diminum setiap pagi selama 6
bulan. Saat ini, pasien masih merasakan batuk berdahak namun tidak ada darah hanya dahak berwarna putih dan tidak berbau, pasien
tidak merasakan sesak, sudah tidak demam dan nafsu makan pasien masih tetap sama.
Saat ini pasien tinggal dikamar terpisah dari istri dan anaknya, pasien sudah mengisolasikan diri semenjak tanggal 19 juli karena
takut menulari anggota keluarganya. Kamar mandi pasien juga terpisah dengan anggota keluarga yang lain. Anggota keluarga pasien
dan kader yang tinggal 5 rumah dari pasien selalu mengontrol pasien untuk meminum obat setiap pagimnya.
 ANAMNESIS
Riwayat penyakit dan pengobatan dahulu :
• Sebelum datang ke puskesmas, pasien sering membeli obat warung untuk meredakan batuknya. Seperti obat batuk OBH
namun keluhannya tidak membaik. Pasien belum pernah melakukan pemeriksaan rontgen dada sebelumnya. Pasien belum
pernah mengalami batuk lama atau pengobatan TBC (meminum obat yang membuat kencing berwarna merah). Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit asma, tekanan darah tinggi, diabetes melitus, jantung maupun keganasan. Pasien tidak memiliki
riwayat meminum obat - obatan lain. Alergi makanan atau obat-obatan, bersin-bersin, hidung berair, mata merah setiap pagi
atau saat terpapar debu atau dingin disangkal.
• Pasien menyangkal memakai obat-obatan terlarang, jarum suntik, alkohol, atau berganti-ganti pasangan seksual. Pasien
memiliki riwayat merokok selama 5 tahun dan sudah berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu. Dahulu, pasien merokok
hanya 1 sampai 2 batang per hari. Saat ini, pasien sudah tidak merokok sama sekali.
• Sehari-hari pasien jarang mengonsumsi sayur dan buah. Pasien lebih sering memakan makanan fast-food. Pasien jarang
melakukan olahraga karena sibuk bekerja. Sampai saat ini pasien belum melakukan vaksinasi COVID-19.
• Riwayat keluarga yang memilki batuk lama dan pengobatan tuberculosis disangkal. Ayah pasien baru meninggal 1 bulan lalu
karena stroke dan ibu pasien memiliki penyakit hipertensi. Riwayat keluarga dengan penyakit diabetes melitus, jantung,
maupun keganasan disangkal.
 ANAMNESIS
Riwayat Psikososial :
Pasien merupakan staff administrasi suatu perusahaan swasta. Saat keluar rumah, pasien selalu menggunakan masker
double.Terkadang pasien masih sering makan bersama rekan-rekan kantornya. Ruangan kerja di kantor pasien Bersatu dengan orang lain
dan masih berekatan. Pasien sering pergi keluar untuk melakukan kunjungan rutin sebanyak 5 kali dalam 1 bulan ke toko cabang dan
menggunakan motor. Sehingga pasien sering terpapar debu, polusi udara, rokok dan cahaya matahari.
Pasien tinggal bersama istri, anak dan ibu pasien di rumah orang tua pasien. Pasien masih dalam keadaan berduka karena ayahnya
baru saja meninggal 1 bulan yang lalu karena stroke. Namun, pasien tidak mengalami sedih berlebihan, cemas atau khawatir berlebih, tidak
ada gangguan tidur, kehilangan minat atau mengganggu fungsi sehari - hari pasien seperti merawat diri, bekerja dan bersosialisasi. Rumah
pasien memiliki 5 jendela yang sering dibuka namun luasnya tidak terlalu besar dan tidak ada cerobong asap di dapur pasien sehingga
ventilasi udara di rumah pasien kurang baik. Selain itu ventilasi untuk cahaya matahari juga kurang.
Pasien memiliki kekhawatiran penyakitnya ini akan semakin memburuk. Namun rasa khawatirnya ini tidak sampai mengganggu
pikiran pasien sehari-hari, pasien masih optimis dan semangat bahwa penyakitnya ini bisa sembuh. Pasien berharap penyakitnya ini bisa
segera sembuh dan pasien bisa beraktivitas kembali seperti biasa. Saat ini, pasien merupakan tulang punggung keluarga karena ibu dan
istri pasien tidak bekerja. Oleh karena itu pasien ingin cepat kembali sehat agar bisa lebih maksimal dalam bekerja. Saat ini pasien bekerja
dari rumah (WFH) karena PPKM. Sehingga walaupun pasien sedang sakit pasien tetap harus bekerja dari rumah dari pagi hingga sore.
Pekerjaan pasien sering membuat pasien merasa stress karena beban kerjanya tinggi sehingga pasien sering merasa kelelahan.
 ANAMNESIS
Riwayat Psikososial :
Pasien memahami kondisi kesehatannya sekarang bahwa penyakitnya ini menyerang paru-parunya dan menular. Pasien juga
mengetahui bahwa penyakitnya ini jika tidak ditangani akan manjadi penyakit yang parah. Pasien sering mencari informasi mengenai
penyakitnya ini di internet dan banyak yang mengatakan penyakitnya ini dapat berujung hingga kematian. Rekan kerja pasien sudah
pernah mengidap penyakit yang sama dan sekarang sudah membaik sehingga pasien optimis bahwa pasien juga dapat sembuh kembali.
Keluarga pasien selalu memberikan support dan semangat kepada pasien dan selalu menanyakan kabar kondisi pasien. Keluarga pasien
mengetahui bahwa penyakit ini menular sehingga pasien tidur di kamar terpisah dan keluarga mengetahui bahwa pasien harus meminum
obat secara rutin dan tidak boleh terlewat sehingga selalu mengingatkan pasien untuk minum obat.
Pasien biasa mengerjakan semua hal sendiri oleh karena itu, saat pasien sakit pasien lebih sering mengurus dirinya sendiri. Ibu dan
istri pasien sering membuatkan makanan untuk pasien tapi terkadang pasien membeli makanan sendiri. Anggota keluarga terkadang lupa
mengingatkan pasien untuk makan karena pasien lebih banyak menghabiskan waktu di kantor. Pasien sering menceritakan masalah yang
dialaminya kepada istri pasien atau ibu pasien namun, lebih sering kepada ibunya. Jika mencari solusi permasalahan pasien lebih sering
memikirkannya sendiri. Pasien merasakan kasih sayang yang cukup dari keluarganya dan tidak ada permasalahan apapun pada keluarga
pasien saat ini. Anggota keluarga pasien rutin berkumpul setiap 1 kali seminggu untuk menonton TV bersama atau sekedar bercengkrama
dan silaturahmi dengan keluarga lainnya yang tidak satu rumah sering melakukan video call setiap minggunya.

Illness:

: patient’s explanatory model

: patient’s semantic illness network
: the family member’s meaning of illness
No
1
2
3
4
Pertanyaan
Apakah Anda sering merasa sakit kepala?
Apakah Anda kehilangan nafsu makan?
Apakah tidur Anda tidak nyenyak?
Apakah Anda mudah merasa takut?
Y

 
 
T
 
  SRQ
5 Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir?  
6 Apakah tangan Anda gemetar?  
7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?   Interpretasi SRQ :
8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?   • Apabila terdapat  5 atau lebih jawaban YA
9 Apakah Anda merasa tidak bahagia?   pada no 1-20 berarti terdapat masalah
10 Apakah Anda lebih sering menangis?  
psikologis seperti cemas dan depresi
11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?  
12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?  
• Apabila terdapat jawaban YA pada No. 21
13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?   berarti terdapat penggunaan zat
14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?   psikoaktif/narkoba
15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?   • Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA
16 Apakah Anda merasa tidak berharga?   dari no. 22-24  berarti terdapat gejala
17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?  
18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?  
gangguan psikotik (gangguan dalam penilaian
19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut?   realitas) yang perlu penanganan serius
20 Apakah Anda mudah lelah?   • Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA
21 Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah Anda menggunakan narkoba?   dari no. 25-29 berarti terdapat gejala-gejala
22 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara tertentu?   gangguan  PTSD (Post Traumatic Stress
23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda?    Disorder) / gangguan stres setelah trauma
24 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak dapat mendengar?  
Hasil dan interpretasi :
25 Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau adakah saat-saat    Tidak ada gangguan kesehatan mental
Anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
26 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan Anda akan bencana  
tersebut?
27 Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang?  
28 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan Anda akan bencana  
atau jika Anda berpikir tentang bencana itu?
29 Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan Anda?  
 TIMELINE
Tahun 2014-2019 pasien merokok 1-2 batang/hari.
Riwayat makan tidak teratur dan sedikit 19 juli 2021: Semenjak 1 minggu lalu :
Kebiasaan makan makanan tidak bergizi (kurang Pasien berobat ke puskesmas dan diminta - Penurunan berat badan 2 kg selama 1
serat, fastfood) swab antigen SARS COV-2 minggu
Hasil : negative - Penurunan nafsu makan
Juni 2021: Pasien diberikan obat acetylcysteine, - Batuk masih dirasakan pasien
- Rekan kantor pasien yang paling sering kontak amoxicillin dan loratadine
dengan pasien terdiagnosis tuberkulosis paru
- Ayah pasien meninggal dunia karena stroke 23 juli 2021 :
Pasien test swab antigen SARS COV-2
(exit test)
Hasil : negative

3 minggu lalu (awal juli 2021):

- Pasien mengeluhkan batuk yang awalnya
kering namun lama kelamaan menjadi
berdahak berwarna putih terkadang
kekuningan dan terkadang disertai darah.
- Demam yang tidak begitu tinggi
- Keringat banyak saat malam hari
24 juli 2021 :
Batuk tidak membaik dan
mengganggu aktivitas pasien
Pasien melakukan pemeriksaan
dahak (BTA)
Hasil : positif TBC
Pasien diberikan obat OAT
28 juli 2021 (saat wawancara) :
masih merasakan batuk berdahak
namun tidak ada darah hanya dahak
berwarna putih dan tidak berbau,
pasien tidak merasakan sesak, sudah
tidak demam dan nafsu makan
pasien masih tetap sama.
GENOGRAM
 Bentuk keluarga: extended family
Tahapan siklus hidup keluarga: Tahap 2 – childbearing family

. Family Map:

Enmeshment Tidak ada anggota keluarga yang selalu ingin

terlibat dalam urusan anggota keluarga yang lain
Disengagement Seluruh anggota keluarga memberikan
perhatian satu sama lain dan tidak menjauh
Triangulation Tidak ada orang ketiga yang terlibat dalam
permasalahan dua orang anggota keluarga
Coalition Tidak ada anggota keluarga yang selalu
memihak kepada anggota keluarga yang lain
.
Family dynamic :
• Pasien tinggal bersama istri, anak dan ibu pasien
• Pasien menjadi tulang punggung keluarga, bekerja sebagai pegawai swasta istri pasien merupakan
ibu rumah tangga
• Penghasilan dari pasien sudah cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga
• Pasien berhubungan baik dengan seluruh anggota keluarga
• Pasien paling dekat dengan ibunya, pasien sering bercerita kepada ibu pasien. Namun, ibu pasien
tetap memberikan kebebasan untuk urusan rumah tangga pasien.
• Tidak ada konflik pada keluarga pasien
 SKOR APGAR
Tidak
No Pernyataan Selalu Kadang
pernah
1 Saya puas karena saya dapat kembali pada keluarga saya jika saya 2
menghadapi masalah (Adaptation)
2 Saya puas dengan cara keluarga saya membahas serta membagi 1
masalah dengan saya (Partnership)

3 Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung 2

keinginan saya melaksanakan kegiatan dan ataupun arah hidup
yang baru (Growth)
4 Saya puas dengan cara-cara keluarga saya menyatakan rasa kasih 1
sayang dan menanggapi emosi (Affection)
5 Saya puas dengan cara-cara keluarga saya membagi waktu bersama 2
(Resolve)
APGAR SCORE : 8 (Highly Functional Family)
 Aspek
SCREEM
Kekuatan Kekurangan
Social interaction Pasien memiliki hubungan dan interaksi yang baik dengan Pasien jarang berkomunikasi dan berinteraksi dengan
keluarga dan kerabat dekat. tetangga karena sibuk bekerja.  

Cultural pride Pasien tidak mendapatkan diskriminasi akibat budaya dari .

lingkungan sekitarnya. Pasien dapat beradaptasi dengan
lingkungannya karena budaya asal pasien sama dengan tempat
tinggalnya saat ini. 
Religion Pasien dan keluarga beragama Islam. Tidak ada larangan dalam  
kepercayaan terkait penyakitnya. Kondisi spiritual pasien yang
membuat kondisi psikologis dari pasien jauh lebih baik.

Economic stability  Sumber penghasilan keluarga berasa dari pasien yang bekerja Sumber penghasilan keluarga hanya berasal dari
sebagai staff administrasi perusahana swasta. Penghasilan pasien sehingga semua anggota keluarga bergantung
tersebut mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari pasien. Saat ini pada pendapatan pasien.
pasien masih dapat kerja dari rumah dikarenakan PPKM.

Education Pasien memiliki Pendidikan terahir SMK. Pasien mampu

memahami dan menganalisis penyakit yang pasien derita.

Medical health Pasien berobat ke puskesmas. Pasien merasa puas dengan  

pelayanan kesehatan di puskesmas dan akses ke puskesmas
mudah untuk dijangkau dengan kendaraan umum. Pasien dan
seluruh keluarganya sudah terdaftar dalam BPJS.
 FAKTOR RISIKO

Pasien Keluarga Lingkungan

• Rekan kerja pasien terdiagnosis TBC

• Ayah pasien baru meninggal dunia 1 Paru 2 bulan yang lalu
• Riwayat merokok 5 tahun
bulan lalu • Ruang kerja pasien berdekatan dengan
• Underweight
• Pola makan tidak teratur (sering orang lain
• Keluarga terkadang lupa untuk • Paparan terhadap debu dan polusi udara
terlambat atau lupa makan)
mengingatkan pasien makan • Beban kerja pasien di kantor cukup
• Kebiasaan makan makanan tidak
bergizi (kurang serat, fastfood) berat
• Jarang berolahraga • Lingkungan tempat tinggal padat
• Aktivitas pasien cukup padat sehingga penduduk
kelelahan • Rumah dengan ventilasi dan
• Stress pekerjaan pencahayaan yang kurang baik
• Dalam keadaan berduka karena
ditinggal ayah  
Aspek Klinis, Gizi, &
Aktivitas Fisik
 Penilaian Subjektif Status Gizi
RIWAYAT PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN
DENGAN GIZI RIWAYAT PENURUNAN
BERAT BADAN PERUBAHAN ASUPAN
Tuberkulosis + underweight
MAKANAN
6 bulan terakhir: tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU YANG Ada
BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH GIZI 2 minggu terakhir: 2 kg
Underweight

RIWAYAT PENYAKIT DI KELUARGA YANG

TERKAIT NUTRISI
KONSISTENSI MAKANAN
Ibu pasien memiliki penyakit hipertensi dan ayah JENIS AKTIVITAS
pasien meninggal karena penyakit stroke SEKARANG
Ringan
Makanan biasa

RIWAYAT PENYAKIT DI KELUARGA

hipertensi, stroke
KELUHAN PENCERNAAN
YANG MENETAP SELAMA RIWAYAT AKTIVITAS FISIK
OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI >2 MINGGU Aktivitas ringan
2 minggu lalu : acetylcysteine, loratadine,
amoxicillin Tidak ada
Saat ini : OAT
 Skrining Gizi
Malnutrition Screening Tool - modification
.
PERTANYAAN SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
a.Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1–5 1
6 – 10 2
11 – 15 3
>15 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a.Tidak 0
b. Ya 1
TOTAL SKOR 2
Pasien dengan kondisi khusus :
(DM/Hemodialisa/Geriatri/↓ Imunitas/Keganasan/ Terpasang NGT/PEG lain-lain,
sebutkan ……)

Catatan: Bila skor ≥2 atau dengan kondisi khusus maka tatalaksana pasien disertai dengan terapi gizi
 24 Hours Recall
28 juli 2021
Jam Jenis Makanan Jumlah Asupan
Jenis Jenis Bahan Ukuran Energi Protein Lemak KH
Makanan/Minuman Makanan/Minuman Rumah (Kkal) (g) (g) (g)
Tangga/
Porsi

08.00 Roti keju Roti (terigu) 1 potong 71 2,21 1,24 12,52

Keju, susu
 
12.00 Nasi Beras 1 porsi 204 4,2 0,44 44,8
Daging gepuk (empal) Daging sapi, bumbu sedang 164 13,28 10,24 4,4
2 potong
18.00 Nasi Beras 1 porsi 204 4,2 0,44 44,8
Sop Sayur daging sapi Wortel, buncis, daging sedang 222 13,86 9,73 19,53
Perkedel kentang sapi 1 mangkok 43 0,91 2,24 4,96
Kentang, telur, bumbu 2 potong

904 38,66 24,33 131,01

Total asupan dalam 24 jam
PEMERIKSAAN FISIK – virtual
28 juli 2021
Keadaan Umum Status generalis : tidak dilakukan
• CM, Baik. Hasil yang diharapkan:
a.Kepala
Tanda-tanda Vital • Rambut: Kuantitas cukup, warna hitam, tekstur halus, tidak
mudah rontok
• Tekanan darah: 120/80 mmHg • Wajah: deformitas (-), jejas (-), nyeri tekan (-), edema (-)
• Nadi: 75x/menit • Mata: visus normal, kornea jernih, pupil isokor direk +/+, indirek
• Respirasi: 19 x/menit +/+, GBM baik semua arah, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik
• Suhu: 37,4 C (-), allergic shiner (-)
• Hidung: simetris, pernafasan cuping hidung (-), allergic salute (-),
Status Gizi mukosa livid (-)
• BB= 49 kg • Telinga: dalam batas normal
• TB= 168 cm • Bibir dan mukosa mulut: cyanosis (-)
• BMI= 17,37 (underweight) • Mulut dan faring: Tonsil T1-T1 tenang, hiperemis (-)
• Post-nasal drip (-)
PEMERIKSAAN FISIK - virtual
b.Leher
• Retraksi suprasternal (-) Palpasi
• KGB: tidak ada pembesaran KGB (kecuali ada •Taktil fremitus : kanan=kiri  dapat meningkat jika terdapat
limfadenitis TB) fibrosis paru, melemah pada PPOK atau efusi pleura
• Tiroid dalam batas normal •Ictus cordis : teraba di ICS V LMCS
• Deviasi trakea (-)
• JVP 5+2cm H2O (normal) Perkusi
•Paru-paru : sonor, kanan = kiri (jika efusi pleura atau
c.Thoraks (anterior) pneumonia : dull, jika PPOK = hipersonor)
Inspeksi •Batas jantung : dalam batas normal
• Bentuk : simetris, barrel chest (-)
• Pergerakan : simetris -> dapat tertinggal salah Auskultasi
satu sisi jika terjadi efusi pleura
• Retraksi suprasternal, intercostal, dan VBS kiri = kanan (efusi pleura/pneumonia = VBS menurun salah
epigastrium (-) -> dapat retraksi intercostal jika satu sisi)
ada fibrosis coarse crackles di apeks kedua /salah satu paru, wheezing -/-
• Kulit: dalam batas normal, lesi (-) S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur(-)
• Ictus cordis tidak tampak
PEMERIKSAAN FISIK - virtual
d. abdomen
• Inspeksi : datar
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba
• Perkusi : ruang troube kosong, pekak samping (-)

e. ekstrimitas
Inspeksi : Edema(-) atrofi (-) deformitas (-)
Palpasi : Akral hangat; CRT <2 s, clubbing finger (-)
DIAGNOSIS BANDING
• Tuberkulosis paru + underweight

• COVID-19 + underweight

• Bronkhitis + underweight

• PPOK + underweight

• Abses paru + underweight

• Kanker paru + underweight

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan lab rutin
Hb (bisa turun jika anemia)
Leukosit (naik)
Diff count : kenaikan limfosit/monosit
LED : naik (tanda proses inflamasi)
X-ray thorx : perbercakan/infiltrate, kavitasi, fibrosis, milier
Spirometry : differensial diagnosis PPOK (FEV1/FVC)
Pemeriksaan bakteriologis
TCM (tes cepat molekuler) : mendeteksi MTb, dan resistensi rifampicin
Biakan /kultur : Lowenstein Jensen medium
Bronkoskopi : melihat ada massa atau tidak
Pemeriksaan HIV
Pemeriksaan SGOT/SGPT
DIAGNOSIS HOLISTIK
• Alasan : batuk yang tidak kunjung sembuh
• Kekhawatiran : pasien berharap dapat segera sembuh dan tidak terbatas aktivitasnya karena penyakit yang diderita pasien
ASPEK • Harapan : pasien khawatir penyakit dan kondisi kesehatannya memburuk
PERSONAL

• Tuberkulosis paru terkonfirmasi bakteriologis + underweight

ASPEK
KLINIK

Tuberkulosis :
Underweight : • Underweight
•Pola makan tidak teratur • Riwayat merokok
(sering terlambat atau lupa makan) • Jarang berolahraga
ASPEK •Kebiasaan makan makanan tidak bergizi • Kelelahan dan stress
INTERNAL • Keadaan berduka ditinggal ayah

 Rekan kerja pasien terkena TBC paru 2 bulan lalu

Ruang kerja pasien berdekatan dengan orang lain
Paparan terhadap debu dan polusi udara
Beban kerja pasien di kantor cukup berat
ASPEK Lingkungan tempat tinggal padat penduduk
EKSTERNAL Rumah dengan ventilasi dan pencahayaan yang kurang baik
Keluarga terkadang lupa untuk mengingatkan pasien makan  underweight
P
A
T
O
M
E
K
A
N
I
S
M
E
PENATALAKSANAAN
NONFARMAKOLOGI
• Edukasi mengenai penyakit tuberculosis, penyebabnya adalah bakteri/kuman bukan penyakit keturunan atau kutukan, TBC dapat
disembuhkan dengan berobat teratur, cara penularan TBC, gejala TBC dan cara pengobatan TBC (fase intensif dan fase lanjutan) dan
komplikasinya
• Mengupayakan posisi aliran udara ke kamar penderita TB tidak berhadapan dengan posisi keberadaan seseorang
• Mengupayakan ruangan masuk sinar matahari
• Upayakan aliran udara yang masuk ruangan merupakan udara segar, berasal dari taman, ruangan terbuka yang bebas polusi
• Pisahkan ruang tidur untuk sementara waktu, etika batuk, bersin, hindari membuang dahak atau ludah sembarangan
• Gunakan masker bila ingin bersama keluarga, untuk meminimalkan kemungkinan tertularnya anggota keluarga lain
• Bila ada anggota keluarga yang menderita batuk lebih dari 2 minggu, yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa, segera periksakan ke
dokter
• Edukasi dan promosikan pada pasien, keluarganya dan sebagai masyarakat secara keseluruhan akan kepatuhan berobat, dan menerapkan
pola hidup sehat
• Konseling mengenai kepatuhan minum obat, potensi resistensi dan efek samping obat, PMO (pengawas menelan obat) = petugas
kesehatan/kader/ tokoh masyarakat/anggota keluarga untuk mengawasi pasien agar menelan obat TB secara teratus hingga selesai
pengobatan dan mengingatkan untuk periksa ulang dahak pada waktu yang ditentukan juga memberikan dorongan dan penyuluhan
kepada pasien dan anggota keluarga.
• Tidak merokok
• Konseling mengenai kesehatan gizi seimbang
• Aktivitas fisik
• Frekuensi: 3-5x/minggu,
• Intensitas: ringan-sedang
• Durasi: 30-60 menit,
• Tipe: Aerobik (jogging, jalan cepat, senam, dancing bersepeda)
PENATALAKSANAAN
FARMAKOLOGI RESEP OBAT
• OAT kategori 1 : 2(RHZE)/4HR
R/ OAT KDT Dewasa fase intensif No. CLXVIII
• Paracetamol 500 mg tiap 6-8 jam bila demam ∫ 1 dd tab III po ac (pagi)

R/ Parasetaml 500 mg tab No. X

∫ 3 dd tab 1 pc prn (demam)
_________________________________________________
PROGNOSIS
Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam
 Rencana Pemeliharaan Kesehatan
No Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Profilaksis
kesehatan
1. Tn. I BMI, tekanan darah, anemia, IMS, profil lipid dan PHBS, Edukasi tuberkulosis, kepatuhan minum Vaksinasi COVID-19 (minimal Multivitamin, OAT
26 tahun Tuberkulosis paru kolesterol, gula darah, kesehatan mental (merokok, obat dan efek samping, pencegahan cedera, Pola pengobatan OAT 2 minggu), booster
terkonfirmasi peyalahgunaan zat dan alkohol, depresi), urianalisis, makan gizi seimbang, olahraga rutin, kesehatan tetanus, hep B
bakteriologis + pemeriksaan darah, urinalisis, kanker prostat, gigi dan mulut, COVID-19, penyalahgunaan zat,
overweight pengelihatan, pendengaran, risiko cedera, skrining dan PMO
HIV.
2. Ny. E Hipertensi Tekanan darah, BMI, Lipid profile dan kolesterol, PHBS, edukasi tuberculosis, Pola makan gizi Vaksinasi COVID-19, Multivitamin
55 tahun anemia,TB, penglihatan, pendengaran, tuberculosis, seimbang (Dash Diet), olahraga rutin, kesehatan Tetanus booster, Hep B, HPV
urinalisis, pap smear (tiap 2-3 tahun), IVA test, gigi dan mulut, COVID-19
pemeriksaan payudara sendiri (sadari), mammography
(tiap 1-2 tahun), kesehatan mental (merokok,
peyalahgunaan zat dan alkohol, depresi)
3.  Ny. K Sehat BMI, tekanan darah, anemia, TB, IMS, profil lipid dan COVID-19, PHBS, pencegahan cedera, berhenti Vaksin COVID-19, tetanus booster, Multivitamin
  24 tahun kolesterol, gula darah, kesehatan mental, urianalisis, meorkok, penyalahgunaan zat dan alkohol, hepatitis B, HPV
pemeriksaan darah, urinalisis, kanker prostat, kesehatan reproduksi, pola makan gizi seimbang,
pengelihatan, pendengaran, pemeriksaan payudara aktivitas fisik, kesehatan gigi
sendiri (sadari), mammography, pap smear
4. By. S Sehat Pemeriksaan fisik (head to toe termasuk refleks Pencegahan cedera di rumah, peralihan menyusui - Hepatitis B (jika belum di usia Vitamin D
6 bulan kongenital), penilaian perkembangan, antropometri, eksklusif ke MPASI, konseling diet, kesehatan 2,3,4 bulan) dan booster hep b
lingkar kepala, pemeriksaan darah, TB gigi, posisi tidur pada bayi untuk menghindari usia 18 bulan.
SIDS (sudden infant death) - BCG (rekomendasi IDAI jika
>3 bulan cek tuberculin,
kemenkes : <1 tahun masih
diperbolehkan)
- DPT & Hib(usia 2,3,4 bulan
atau 2,4,6 bulan dan booster 18
bulan)
- MR (9 bulan)
- Pilihan : influenza, rotavirus,
PCV
 
 ● TB: 168 cm
●
PLANNING NUTRISI ●
BB: 49 kg
BMI : 17,37 kg/m2
● BB ideal = 90% x (TB-100) x 1 = 61,2kg
PASIEN UNDERWEIGHT

ENERGY : Kebutuhan Kalori menurut Harris Benedict:

• Hari 1-2 = 0,8 x BMR
• Hari 3-4 = BMR BMR  1417 Kkal
• Hari 5-6 = BMR x 1,2-1,5
• Hari >6 = BMR X 2
Kebutuhan energi total (KKT) dan komposisi:
MAKRONUTRIEN :
• Hari 1-2 = 0,8 x BMR =1.133 Kkal
• Protein : 1,2-1,8 g/kgBB/hari Protein 58,8-88,2 g, lemak 31,4 g, KH 169,9 g
• Lemak : 20 - 30% • Hari 3-4 = BMR = 1417 Kkal
• KH : 50 – 60% Protein 58,8-88,2 g, lemak 39,3 g, KH 212,5 g
• Hari 5-6= BMR X 1,2-1,5 = 2.125
Protein 58,8-88,2 g, lemak 59,02 g, KH 318,5 g
• Hari >6 = BMR X 2 = 1417 x 2 = 2834 Kkal
Protein 58,8-88,2 g, lemak 78,7,5 g, KH 389,6 g
JENIS MAKANAN
Dianjurkan : makanan tinggi protein (daying ayam, ikan, daging sapi tanpa lemak, telur, tempe, tahu, susu),
Kebutuhan lemak cukup, dengan mengutamakan sumber lemak jenuh (kacang-kacangan, minyak zaitun,
alpukat, ikan,minyak nabati.), karbohidrat kompleks (nasi, roti gandum), perbanyak buah dan sayuran
antioksidan (wortel, tomat, brokoli, bayam, jambu biji, jeruk,dsb).

Dikurangi /dihindari : makanan dengan digoreng, batasi konsumsi makanan terlalu manis karena dapat
merangsang batuk, makanan atau minuman kemasan, kopi, teh, makanan pedas, makanan asam, makanan
berlemak tinggi (lemak jenuh dan kolesterol).

Konsistensi yang dianjurkan : Padat

Cara pemberian : Oral

Frekuensi yang dianjurkan : 3x makan berat dan 2x cemilan
MEAL PLANNING Hari 1-2
MEAL PLANNING Hari 3-4
MEAL PLANNING Hari 5-6
MEAL PLANNING Hari >6
HOME VISIT
(VIRTUAL)
 DATA DEMOGRAFIS KELUARGA
Jenis
No Nama Kedudukan Umur Pekerjaan Pendidikan Masalah
dalam keluarga kelamin medis dan biopsikososial

1. Ny. E Ibu, Nenek, mertua perempuan 55 tahun IRT SMP Hipertensi

2. Tn.A Anak, Ayah, suami Laki-laki 26 tahun Karyawan SMK Tuberkulosis paru +
swasta underweight

3. Ny. K Anak, istri, ibu Perempuan 24 tahun IRT SMK Sehat

4. By.S Anak, cucu Perempuan 6 bulan - - sehat

 LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
• Kepemilikan rumah: Menumpang
• Daerah perumahan: Padat bersih
Sanitasi Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal
Karakteristik kesimpulan
Lantai rumah Keramik Baik, tidak tembus air
Atap rumah Genteng Baik, tidak tembus air
Dinding rumah Plester/batu Baik, tidak tembus air
Cat dinding rumah Dicat Baik, tidak tembus air
Luas tanah 84 m2 Proporsi LT dan LB tidak ideal (maksimal LB/LT
60%)
Luas bangunan 80 m2 Mencukupi untuk 4 orang sesuai dengan rumus luas
bangunan ideal adalah 9 m2/orang sehingga luas
bangunan minimal 36 m2
 LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
Sanitasi Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal
Karakteristik kesimpulan
Jumlah Kamar 5 kamar tidur dan 2 kamar Sesuai dengan kriteria rumah sehat yaitu kamar maksimal
mandi dihuni oleh 2 orang individu

Dapur Ada Baik

Cerobong asap Tidak Ada Tidak sesuai dengan kriteria rumah sehat yaitu terdapat
cerobong asap untuk pertukaran udara di dapur

Jendela terbuka Ada Baik

Jumlah jendela sebagai ventilasi 7,5 m2 (5 jendela) Kurang baik (luas minimal 1/9 Luas lantai Bangunan)

Jumlah jendela sebagai pencahayaan 7,5 m2 (5 jendela) Kurang baik (luas minimal 1/9 Luas lantai Bangunan)

Sumber air bersih Sumur Baik

Sumber pencemaran di dekat sumber air (<10 Tidak ada Baik. Sesuai dengan kriteria rumah sehat yaitu tidak ada
m) sumber pencemaran di sekitar sumber air

Kemudahan mendapatkan air untuk kebutuhan Mudah Sesuai dengan kriteria rumah sehat yaitu sumber air mudah
rumah tangga sepanjang tahun didapat sepanjang tahun
 LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
Sanitasi Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal
Karakteristik
Kualitas fisik air minum
Pengolahan air minum sebelum diminum
Tempat penampungan air minum sebelum
dimasak
Tempat penampungan air limbah kamar
mandi/tempat cuci/dapur
Saluran pembuangan air limbah
Tempat pembuangan sampah di luar rumah
Bahan bakar untuk memasak sehari-hari
Memelihara ternak di rumah
kesimpulan
Baik (bersih, jernih, tidak berbau) Sesuai dengan kriteria rumah sehat yaitu air bening,
bersih, dan tidak berbau
Air galon Baik, sumber air minum berasal dari sumber terpercaya
dan bersih
Wadah/tandon tertutup Sesuai dengan kriteria rumah sehat yaitu jika air minum
ditampung terlebih dahulu menggunakan wadah yang
tertutup
Penampungan tertutup di Sesuai dengan kriteria rumah sehat menggunakan
pekarangan/ SPAL penampungan tertutup untuk limbah dari kamar
mandi/tempat cuci/dapur
Saluran tertutup Sesuai dengan kriteria rumah sehat yaitu menggunakan
saluran tertutup (pipa)
Ada –tempat sampah terbuka Sesuai dengan kriteria rumah sehat terdapat tempat
pembuangan sampah. Namun, tempat sampah harusnya
tertutup
LPG Baik, minim polusi
Tidak
AKSES DAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

Karakteristik
Sarana pelayanan kesehatan yang Puskesmas Sukajadi
digunakan
Jarak dan waktu yang ditempuh ± 200 meter, dapat ditempuh 5-10
menit jalan kaki
Angkutan umum ke fasilitas Ada
kesehatan terdekat
Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau
Pelayanan yang diberikan Memuaskan
DOKUMENTASI TEMPAT TINGGAL
DOKUMENTASI TEMPAT TINGGAL
 INTERPRETASI HASIL KUNJUNGAN RUMAH
• Pasien tinggal di lingkungan padat bersih
• Proporsi luas tanah dan luas bangunan tidak ideal (halaman sempit)
• Ukuran rumah layak untuk dihuni 4 orang
• Jumlah kamar sudah memadai yaitu 1 kamar berisi maksimal 2 orang
• Kebersihan rumah cukup baik, namun masih banyak sekali barang yang bertumpuk
dan berdebu sehingga terkesan tidak rapih
• Peralatan dapur sebagian ditaruh pada rak yang berada di kamar mandi sehingga
risiko terkontaminasi meningkat
• Tidak terdapat cerobong asap untuk pertukaran udara di dapur
• Ventilasi masih kurang baik karena luas jendela belum memadai
• Pencahayaan kurang baik karena luas jendela dan lampu yang digunakan sedikit
remang
• Pengelolaan sampah sudah baik namun, tempat sampah tidak selalu tertutup.
Sehingga dapat menjadi faktor risiko penularan penyakit
• Sumber air bersih untuk minum baik
• Sumber air bersih untuk memasak dan mencuci berkualitas baik
• Akses pelayanan kesehatan mudah dijangkau
 LINGKUNGAN PEKERJAAN
• Anggota keluarga yang bekerja: Ada

Faktor risiko Pasien (Tn. A)

Faktor fisik Kelelahan karena ada kerja kantor dan lapangan dan jam kerja
yang padat

Faktor kimia Tempat bekerja banyak debu, polusi udara, dan rokok
Faktor biologis Risiko tertular penyakit infeksi karena meja kerja berdekatan
dan sering keluar lapangan. Ventilasi udara di kantor kurang
baik dan dengan ruangan ber AC.
Ergonomis Pegal dan nyeri akibat sering duduk/bungkuk
Faktor psikologis Beban kerja berat (stress)
TERIMA KASIH