Pembimbing : Gustomo dr.

,
LAPORAN KASUS Sp.A
Oleh : Rahardian Bayu
 IDENTITAS
Nama : An. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 6 Tahun, 7 Bulan
Nama Orang Tua : Ny. N (ibu)
Usia Orang Tua : 30 tahun
Alamat: Kampung Nangor, Sindangsuka
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk : 29 April 2021
Ruangan : Agate Atas
 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu
dan ayah pasien pada 30 April 2021, pukul 10.00 WIB
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Keluhan Utama : Nyeri pada kedua tungkai
Pasien datang dengan keluhan nyeri yang memberat pada kedua tungkai sejak 5 hari
SMRS. Mulanya keluhan nyeri ringan sejak 1 tahun SMRS berangsur-angsur semakin
memberat, nyeri dirasakan sebatas lutut hingga pergelangan kaki dan nyeri dirasa lebih berat
pada tungkai kanan, pasien merasa kakiknya lemas dan sulit untuk digerakan terutama saat
berjalan. Nyeri dirasa menetap, tidak ada hal yang memperberat dan memperingan keluhan
pasien, bengkak (-), ruam dan kemerahan (-).
Keluhan nyeri tungkai disertai munculnya bentol timbul berwarna kemerahan 4 hari
SMRS, dengan ukuran ± 1-2 mm, sebanyak 4-6 buah di kedua telapak kaki pasien, tidak
disertai nyeri, dan menghilang dalam 24 jam. Keluhan lain yaitu munculnya demam 7 hari
SMRS, demam dengan suhu tidak tinggi, demam dirasa pada sore-malam hari, tidak disertai
menggigil dan suhu menurun sebentar saat di beri obat penurun panas. Nyeri kepala, nyeri
menelan, batuk, sesak, pilek tidak di rasakan pasien. Pasien mengalami penurunan nafsu
makan disertai penurunan berat badan (20kg→16kg) dalam ± 7 hari, BAB dan BAK dalam
batas normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Berdasarkan keterangan keluarga, sebelumnya pasien beberapa kali mengalami demam.
Namun, keluhan membaik setelah di beri obat penurun panas.
Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
Riwayat infeksi saluran kemih, pencernaan, pernafasan (-)
Riwayat keganasan, DM (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat operasi/pembedahan (-)
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat dirawat sebelumnya (-)
 RIWAYAT KELUARGA
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat gangguan saraf (-)
Riwayat keganasan (-)
Riwayat penyakit lainnya : TB paru (+) → ibu pasien (15 tahun yang lalu,
sudah dinyatakan sembuh)
 RIWAYAT LINGKUNGAN
Pasien tinggal dirumah bersama kedua orang tua pasien. Pasien memiliki 1 orang
kakak tetapi tidak tinggal di rumah karena bersekolah di pesantren. Rumah pasien
berukuran 10 x 9 , 2 lantai, terdapat halaman rumah yang cukup luas, dan berada di
lingkungan yang tidak padat warga.
Pasien mengaku sering bermain disekitar rumah bersama teman-teman pasien (siang-
sore).
Penanggung jawab atas ekonomi keluarga adalah ayah pasien sebagai kepala rumah
tangga. Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dan ibu pasien merupakan ibu
rumah tangga. Pasien belum terdaftar sebagai anggota BPJS.
 RIWAYAT KEHAMILAN
Ibu pasien berusia 30 tahun saat mengandung pasien, sudah pernah melahirkan sebanyak 2 kali (P2A0).

Anak ke-1 : kini berusia 9 tahun, laki-laki, lahir cukup bulan, spontan dan tidak ada penyulit.

Anak ke-2 (pasien) : kini berusia 6 tahun, perempuan, lahir cukup bulan (38 minggu), lahir spotan
di RSUD dr Slamet Garut (berat lahir ±3000 gram), tidak ada penyulit.

Selama kehamilan pasien, ibu pasien kontrol ke dokter kandungan serta dilakukan USG pada masing -
masing kunjungan. Pasien dianjurkan dan rutin mengkonsumsi tablet tambah darah dan vitamin.
Riwayat kencing manis (-), tekanan darah tinggi (-), perdarahan(-), trauma(-), dan infeksi selama
kehamilan (-).
 RIWAYAT NUTRISI
Sejak pasien lahir, ibu pasien selalu memberikan ASI hingga usia pasien 6 bulan.
Pasien makan sebanyak 2-3 kali sehari dengan nasi dan diimbangi oleh sayuran, daging, dan
buah-buahan.
Pasien memiliki kebiasaan jajan/konsumsi snack.
 RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi dasar lengkap ( Hep. B, BCG, DPT-HB-HiB, Polio, Campak )
Imunisasi lanjutan ( Campak, DPT-HB-HiB sudah, Campak DT belum )
 RIWAYAT PERTUMBUHAN
PERKEMBANGAN
Menurut keluarga pasien pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak
seusianya
 PEMERIKSAAN FISIK
•Keadaan Umum : Sakit sedang

•GCS : E4M6V5 ( Compos Mentis )

•Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Denyut Nadi : 103x/menit
Laju Napas : 23x/menit
Suhu : 37,8oC
SpO2 : 96%
 STATUS GIZI
BB : 16 kg

TB : 113 cm

IMT : 12.5 kg/m2

TB/U : -1.0 SD (Normal)

IMT/U : -2.0 s/d -3.0 SD (Kesan gizi kurang)

 STATUS GENERALIS
Kepala:
 Normocephal
 Konjungtiva anemis (-/-)
 Sklera ikterik (-/-)
 RCL (+/+)
 Perioral sianosis (-)

Leher :
 Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 JVP : tidak meningkat

Thoraks:
 Bentuk dan gerakan simetris
 Paru: VBS kanan = kiri, Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) Retraksi (-)
 Jantung: bunyi jantung regular, murmur (-) gallop (-)
 STATUS GENERALIS
 Abdomen:
 Datar, supple
 Bising usus (+)
 Nyeri tekan (-)
 Asites (-)
 Sonor
 Hepar dan lien tidak teraba

• Ekstremitas:
 Atas : Akral hangat (-/-), CRT < 2 detik (+/+), edema (-/-),
 Bawah : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik (+/+), edema (-/-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Reflex Fisiologis :
 Biceps :+/+
 Triceps : + / +
 Brachioradialis :+/+
 Patella : + / +
 Achilles : ↓ / +

Reflex Patologis :
 Babinski : - / -
 Chaddock :-/-
 Oppenheim : - / -
 Gordon : - / -
 Schaefer : - / -
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Reflex meningen :
• Kaku Kuduk :-
• Kernig sign : -
• Laseque Sign :-
• Brudzinski :-
ROM :
5 5
3 3
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
Hb : 10,4 g/dl (11,5 – 13,5)
Ht : 32 % (34 – 40)
Leukosit : 13.300 /mm3 (5.000 – 14.500)
Trombosit : 306.000 /mm3 (150.000 – 440.000)
Eritrosit : 3.91 juta/mm3 (4.11 – 5.95)

Hitung Jenis Leukosit

Basofil : 0% (0-1)
Eosinofil : 0% (1-6)
Batang : 0% (3-5)
Netrofil : 80% (50-70)
Limfosit : 17% (30-45)
Monosit : 3% (2-10)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Imunoserologi

Dengue IgG : Negatif

Dengue IgM : Negatif

Kimia Klinik

SGOT : 24 U/L (s/d 31)

SGPT : 8 U/L (s/d 31)

Ureum : 24 U/L (15-50)

Kreatinin : 0,8 mg/dL (0,32-0,59)

GDS : 127 mg/dL (<140)

Elektrolit

Natrium : 134 mEq/L (135-145)

Kalium : 4.5 mEq/L (3,6-5,5)

Klorida : 101 mEq/L (98-108)

Kalsium : 5.30 mg/L (4.7-5.2)

 DIAGNOSA BANDING
Polineuropati akut ec viral infection + Anemia + Gizi kurang
Atralgia ec viral infection
Guillain barre syndrome
 DIAGNOSA KLINIS
Polineuropati akut ec viral infection + Anemia + Gizi kurang
 USULAN PEMERIKSAAN
Nerve Conduction Studies (NCS)
 TATALAKSANA
Non medikamentosa :
Rawat inap dan bedrest
Observasi tanda vital dan keadaan neurologis
Konsul spesialis saraf
Medikamentosa :
Inf asering 60 tpm
Inj mecobalamin 2 x 125μg IV
Cefotaxime 3 x 500 mg IV
Paracetamol syrup 3 x 1 cth PO
Elkana syrup 1 x 1 cth PO
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam
TERIMAKASIH