SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : RSSTG/X.'\g(tX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Marlinawati

NPK : K. 19.03.0320
Jabatan : Kepala RS Sri Pamela Torgamba

Memberikan izin kepada nama tersebut di bawah ini :

Nama : Agus Muslim Ray, Ners

NPK : K. 17.04-1.0196
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan RS Sri Pamela Torgamba

Untuk menjadi calon surveior/surveior pada Lembaga Akreditasi Fasilitas Akreditasi Primer

(LAFKESPRI) dengan tetap menjaga nama baik dan martabat lnstansi.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, dan digunakan untuk kelengkapan administrasi

dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Torgamba, 26 September 2022

Atasan Langsung
Tebing Tinggi, Tanggal, 25 September 2022
Kepada Yth:
Ketua Umum LAFKESPRI
Di Jakarta

Dengan Hormat,
Bersama ini saya :

Nama Agus Muslim Ray, Ners Ners,

Tempat I Tanggal Lahir Kuala Bali I 03-08-1975
Alamat lengkap Kompleks perumahan RS Sri Pamela Torgamba Jin. Lintas Sumatera Riau km 380 kec

Pekerjaan Swasta
No. Telepon I HP 082363955223
Pendidikan S 1 Universitas Sumatera Utara
Pendidikan S2
Pendidikan S2

Mengajukan lamaran menjadi Surveyor PKLU (Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Tranfusi Darah)
LAFKESPRJ. Untuk melengkapi data, saya sampaikan dokumen persyaratan sebagai berikut:
1. Surat lamaran;
2. Daftar riwayai hidup/curriculum vitae (CV) disertai foto terbaru 4x6 latar belakang merah;
3. Scan Ijazah asli I fotokopi ijazah yang sudah dilegalisir;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
5. Foto terbaru latar belakang berwarna merah 4x6;
6. Surat rekomendasi atasan langsung (bagi yang memiliki atasan);
7. Surat izin suami I istri (bagi yang memiliki pasangan);
8. Surat pernyataan bennaterai mampu mengoperasionalkan microsoft office (word, excel, power point) dan apli
(aplikasi zoom);
9. Surat pernyataan bermaterai tidak merokok termasuk rokok elektrik pada saat bertugas sebagai surveyor;
10. Surat pernyataan bersedia ditugaskan di seluruh daerah (perkotaan, pedesaan, terpencil, sangat terpencil) di In
11 . Surat pernyataan bersedia mematuhi kode etik, peraturan internal dan pedoman lain yang ditetapkan oleh Lafl

Dernikian lamaran ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih ..

Hormat Saya,

- '

Agus Muslim Ray, Ners Ners,

 SURAT PERNY ATAAN
MAMPU MENGOPERASJONALKAN KOMPUTER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Narna Agus Muslim Ray, Ners Ners,

Tempat/ Tgl Lahir Kuala Bali I 03-08-1975
Alamat Kompleks perumahan RS Sri Pamela Torgamba Jln. Lintas Sumatera Riau km 380 kec. Torj
Telepon 082363955223
Pekerjaan Swasta

Menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas sebagai Surveyor LAFKESPRI, saya sanggup untuk
mengoperasionalkan komputer (microsoft office word, power point, excel) dan apJikasi daring I zoom

Dernikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk digunakan sebagairnana mestinya.
Tebing Tinggi, 26 September 2022
•'-
Yang menyatakan,

61C93AJX967293758
Agus Muslim Ray, Ners Ners,
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Agus Muslim Ray, Ners Ners,

Tempat/ Tgl Lahir Kuala Bali I 03-08-1975
Alamat Kompleks perumahan RS Sri Pamela Torgamba Jln, Lintas Sumatera Riau km 380 kec. Tor!
Telepon 082363955223
Pekerjaan Swasta

Menyatakan bahwa dalam rnelaksanakan tugas sebagai Surveyor LAFKESPRI, saya bersedia tidak merokok saat
bertugas.
Dernikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 25 September 2022

,_,_ °"(.?11~ menyatakan,
~ )llj-
· lt~: }.,
~
.
T
mETE
L
-
Agus Muslim Ray, Ners Ners,
 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KODE ETIK, PERATURAN INTERNAL
DAN PEDOMAN LAFKESPRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Agus Muslim Ray, Ners Ners,

Tempat/ Tgl Lahir Ku.ala Bali I 03-08-1975
Alamat Kompleks perumahan RS Sri Pamela Torgamba Jln. Lintas Sumatera Riau km 380 kec. Torg
Telepon 082363955223
Pekerjaan Swasta

Menyatak:an bahwa dalam me]aksanakan tugas sebagai Surveyor LAFKESPRI, saya bersedia mematuhi kode etik
peraturan internal dan pedoman lain yang ditetapkan oleh I.AFKESPRI.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tebing Tinggi, 25 September 2022
Yang menyatakan,

Agus Muslim Ray, Ners Ners,

 I. DATADIRI
l. Nama Lengkap (dengan gelar) Agus Muslim Ray, Ners Ners

2. Ternpat/Tanggal Lahir Kuala Bali I 03-08-1975

3. Jenis Kelamin Pria
4. Alamat Jln. Sukarno Hatta Lk. IV Ke!. Tambangan Hulu Kee. Padang Hilir Kota Tebing ·
5. Agama Islam

6. Telepon I HP 0823639552~3
7 Alamat e-mail pulriray2000@grnail.com
8. Alarnat Kantor Jln. Sudirman no 299
9. Status Pernikahan Menikah

10. NIP K.17.4.0l .0196

11. Jabatan saat ini Kepala Seksi Keperawatan
12. Unit Kerja RS Sri Pamela Torgamba

II. PENDIDIKAN
l.Pendidikan Formal:

Jenjanu
Nama Sekolah
Pendidikan I Tempat I
I
Tahun Lulus
I
Keterangan

I
I
I]\; .,
'TedanSumatera
I Universitas Sumatera Utara
i
Sarjuna I S 1
Utara
2004
J
2.Pendidikan Non-formal:
Petatihan Ternpat Tahun Lulns Keterangan

III. PENGALAMAN KERJA

Uraikan dcngan singkat pckcrjaan Anda selama iru (dirnulai dari posisi tcrakhtr):

I No. Jabatan Tahun

I
! Perusahaan
!! 1 Kepala Seksi Keperawatan 2016 I PT SRT Pamela Medika Nusantara
KELEBIHAN DAN KEKURANGAN
1. Apakah yang mcnjadi kclcbihan dalarn din Anda 'l
Jujur. Istiqomah. idealis. mudah bergaul dan kornunikatif
2. Apakah yang menjadi kekurangan dalam diri Anda?
suka begadang

25 September 2022
Yang rnenyatakan,

( Agus Muslim Ray, Ners Ners)

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN
DI SELURUH WILA Y AH INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Muslim Ray, Ners Ners,

Tempat/ Tgl Lahir : Kuala Bali I 03-08-1975
Alamat : Kompleks perumahan RS Sri Pamela Torgamba Rn. Lintas Sumatera Riau km 380
kec. Torgamba
Telepon : 082363955223
Pekerjaan : Swasta

Menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas sebagai Surveyor LAFKESPRI, saya bersedia ditugaskan di
seluruh wilayah lodonesi2.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 26 September 2022

Yang menyatakan,

Agus Muslim Ray, Ners Ners,

 SURAT P.E.R1'lYATA.i\.N PERSETUJUAN
SUAMI/ISTRI CALON SURVEiOR
.t\KREDIT ASI LAFKESPRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Sri Wahyuni
Tcrnpat/Tgl Lahir Firdaus i 26-08-1976
Alamat Kornpleks perumahan RS Sri Pameia Torgamba Jin. Lintas Surnatera Riau km 380 kec. To
No. HP 082363955223

Adalah Istri /Suami dari

Nama Agus Muslim Ray. Ners
Tempat/ Tgl Lahir Kuala Bali I 03-08-1975
Alamat Komplcks pcrumahan RS Sri Pamela I orgarnba Jin. Lintas Sumatcra Riau km 380 kcc. "lo
No. HT~ 082363955223

Menyatakan kepada LAFKESPRT bahwa saya menyetujui suarni/istri" saya untuk mengikuti pelatihan teknis Surve
PKLU LAFKESPRI dan ditugaskan sebagai Surveyor PKLU jika lulus pelatihau tersebut,
Demikian surat pernyataan rckornendasi ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk digunakan sebagaimana rnestinya.

Tebing Tinggi, 25 September 2022

Yang menyatakan,

Sri Wahyuni