Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGGUNAKAN STR LAMA

NAMA :

NPM :

TEMPAT, TGL LAHIR :

KOMPETENSI :

NO. STR LAMA (6 DIGIT TERAKHIR) :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA TIDAK AKAN MENGGUNAKAN STR LAMA
SETELAH DITERBITKAN STR BARU

DEMIKIAN PERNYATAAN I NI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA

DENPASAR, 09 AGUSTUS 2018


YANG MEMBUAT PERNYATAAN

dr.

Anda mungkin juga menyukai