Anestesia diluar Kamar

Operasi
dr. Riswandi, SpAn
Pendahuluan
Teknologi Prosedur
Anestesia
diluar Kamar
Operasi
Pasien Biaya
Pertimbangan
1. Personil
2. Peralatan
3. Persiapan Pasien
4. Asistensi
5. Komunikasi
6. Pemulihan

Smith G, Aitkenhead AR, Moppett IK, Thompson JP. Smith and Aitkenhead’s textbook of anaesthesia. Sixth. New York: Churchill
Livingstone/Elsevier; 2013.
DEFINISI
• Pelayanan anestesia
• Pasien rawat inap atau rawat jalan
• Diluar ruangan operasi konvensional

Anestesia rawat jalan

Anestesia berbasis kantor

John F. Butterworth IV, David C. Mackey, John D. Wasnick. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. 5th ed.
McGraw Hill Medical; 2013.
http://www.hanhphuchospital.com/Operation-Theatre-eg-b-196-0.html
http://aparaturamedyczna.com.pl/produkt/dr%C3%A4ger-polska-sp-z-oo/fabius%C2%AE-mri
Preoperatif

• Evaluasi Preanestesia: 1. Anamnesa + Pemeriksaan fisik

2. Pemeriksaan Penunjang

3. ASA

4. Rencana Anestesia

Wendy L. Gross. Non-Operating Room Anesthesia. In: Ronald D. Miller, editor. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015. p. 2646–72.
 Preoperatif

• ASA I dan II ➡ prioritas

• ASA III dan IV ➡ dipilih secara hati-hati

• Puasa ➡ - 8 jam makanan berat

- 6 jam makanan ringan

- 2 jam cairan bening

Eichhorn V, Henzler D, Murphy MF. Standardizing care and monitoring for anesthesia or procedural sedation delivered outside the operating room: Curr Opin Anaesthesiol. 2010
Aug;23(4):494–9.
Pemantauan Pasien
• Pulse Oksimetri
• Kapnografi
• Tekanan Darah
• EKG
• Temperatur

Galvagno SM, Kodali B-S. Critical Monitoring Issues Outside the Operating Room. Anesthesiol Clin. 2009 Mar;27(1):141–56
Pulse Oksimetri
• Untuk memastikan oksigenasi yang cukup
• Keterbatasan pada pasien: cat kuku yang gelap, hipovolemia,
vasokontriksi perifer dll

Galvagno SM, Kodali B-S. Critical Monitoring Issues Outside the Operating Room. Anesthesiol Clin. 2009 Mar;27(1):141–56
Kapnografi
• Mengindikasikan adanya eliminasi CO2 dari paru.
• Pemantauan ventilasi, sirkulasi dan metabolisme pasien.
• Pemantauan CPR

Galvagno SM, Kodali B-S. Critical Monitoring Issues Outside the Operating Room. Anesthesiol Clin. 2009 Mar;27(1):141–56
 Penyebab peningkatan CO2 Penyebab penurunan CO2

- Hipoventilasi - Hiperventilasi
- Hipertiroid/badai tiroid - Hipotermia
- Hipertermia malignan - Emboli udara vena
- Demam/Sepsi - Emboli pulmonal
- Rebreathing - Penurunan curah jantung
- Keadaan hipermetabolisme lain - Hipoperfusi

Galvagno SM, Kodali B-S. Critical Monitoring Issues Outside the Operating Room. Anesthesiol Clin. 2009 Mar;27(1):141–56
Tekanan darah & EKG
• Tekanan Darah dapat diukur dengan osilometri non-invasif

• Iskemia dapat dideteksi saat sadapan elektrokardiografi (EKG)

dipasang pada posisi yang benar.
• Lead V5 dapat mendeteksi hingga 75% perubahan iskemia yang
terlihat pada semua 12 lead.
• Kombinasi lead II, V2, V3, V4, dan V5, memiliki sensitivitas 100%
untuk mendeteksi iskemia intraoperatif.

Galvagno SM, Kodali B-S. Critical Monitoring Issues Outside the Operating Room. Anesthesiol Clin. 2009 Mar;27(1):141–56
Temperatur
• Hipotermia perioperatif meningkatkan insiden miokard yang
merugikan, meningkatkan kehilangan darah, dan infeksi luka.
• Suhu inti tubuh dapat diukur dari lokasi yang dapat diakses seperti
nasofaring, kandung kemih, esofagus, atau rektum.
• Penurunan suhu intraoperatif terdiri dari 3 fase

Galvagno SM, Kodali B-S. Critical Monitoring Issues Outside the Operating Room. Anesthesiol Clin. 2009 Mar;27(1):141–56
http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100354
Teknik Anestesia

• Anestesia Umum (GA)

• Monitored Anesthesia Care (MAC)

• Anestesia regional (RA)

  Sedasi minimal Sedasi Sedang Sedasi Anestesia umum
(anxiolisis) (sedasi sadar) dalam/analgesia
Respon Respon normal Respon bertujuan Respon bertujuan Tidak merespon
terhadap stimulasi terhadap terhadap stimulasi bahkan terhadap
verbal stimulasi verbal berulang atau nyeri stimulasi nyeri
atau taktil

Jalan Napas Tidak terpengaruh Tidak diperlukan Mungkin diperlukan Intervensi sering
intervensi intervensi diperlukan
Ventilasi spontan Tidak terpengaruh Adekuat Mungkin adekuat Sering tidak
adekuat
Fungsi Tidak terpengaruh Biasanya terjaga Biasanya terjaga Mungkin
Kardiovaskular terganggu

Continuum kedalaman sedasi

Monitored Anesthesia Care
• Tidak berkorelasi dengan kedalaman anestesia
• Sedasi yang diberikan atau di supervisi oleh seorang ahli anestesi yang
berkualifikasi
• Dari sedasi minimal- sedasi dalam.
• Dapat dikombinasi dengan tambahan anestesia lokal
 Obat anestesi Induksi untuk GA Dosis Bolus untuk MAC Infus (MAC atau GA)

Dexmedetomidine 0.5-1 mcg/kg (selama 10   0,2-0,7 mcg/kg/jam,

menit) tidak lebih dari 24 jam

Fentanyl 50-100 mcg/kg untuk agen 1-2 mcg/kg untuk sedasi 1-3 mcg/kg/jam
tunggal GA
Ketamine 1-2 mg/kg 0,25-1 mg/kg untuk 1-2mg/kg/jam
sedasi
Midazolam 0,3-0,35 mg/kg untuk agen 10-20 mcg/kg 0,02-0,1 mg/kg/jam
tunggal GA
Propofol 1,5-2,5 mg/kg untuk agen 0,25-0,5 mg/kg 25-200 mcg/kg/menit
tunggal GA
Remifentanyl   0,5-1 mcg/kg 0,02-0,03 mcg/kg/menit

Urman RD, Gross WL, Philip BK, editors. Anesthesia outside of the operating room. New York: Oxford University Press; 2011.
Anestesi umum
• Teknik yang sering dipakai diluar kamar operasi
• Faktor pasien, prosedur dan ahli bedah
• TIVA merupakan pilihan yang populer
• Pemilihan obat yang tepat
• TIVA:
 Propofol: hipnotik
 Fentanil/Remifentanil: analgesik
• Bolus atau kontinyu
• Tidak memerlukan scavenging dan menurunkan PONV
Regional Anestesia
• Sedikit tulisan tentang regional anestesia diluar kamar operasi
• Penguasaan blok saraf perifer jarang saat residensi
• Instruksi yang rinci harus diberikan kepada pasien
Computed Tomography (CT)
• Digunakan pada pencitraan intrakranial, thoraks dan abdomen.
• Tidak nyeri dan tidak invasif
• Sedasi - anestesia umum diperlukan pada anak-anak dan yang tidak
kooperatif
• Manajemen jalan napas dan oksigenasi yang adekuat harus
diperhatikan.
MRI (Magnetic Resonance Imaging)
• Sedasi atau GA dibutuhkan pada anak-anak, pasien dgn klaustrofobik
atau nyeri dan pasien kritis
• Radiasi bukan masalah tapi rangkaian magnet yang jadi masalah.
• Benda-benda diruang magnet harus kompatibel dengan MRI
• Bahan kontras sering diberikan -> reaksi nephrogenic systemic fibrosis
(NSF)
Radiologi Intervensi - Neuroangiografi dan
Angiografi Tubuh
• Neuroradiologi intervensi -> bedah saraf tradisional + neuroradiologi
• Angiografi -> dicitrakan pembuluh darah
• Transjugural Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) biasanya
dilakukan pada pasien kritis (disfungsi hepar)
• Problem anestesia: (1) maintenance immobilitas dan stabilitas (2)
antikoagulan (3) persiapan komplikasi (4) pemulihan yang lancar dan
cepat (5) pemantauan, pengelolaan dan transportasi
http://www.medicalmetrics.com/therapeutic-areas/neurology/
http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/images/f10/51/11068.myextj?title=Transjugular+intrahepatic+portosystemic+shunt
Terapi radiasi
• Immobilitas tujuan utama.
• Perawataan jangka waktu pendek dan pasien langsung beraktivitas
kembali.
• Anestesi: GA atau sedasi
Elektrokonvulsif terapi (ECT)
• Digunakan pada ganguan afektif, sindrom bipolar dan skizofrenia
• Peran anestesia: amnesia, airway, pencegahan cedera, mengontrol
respon hemodinamik
• Methohexital 1-1,5 mg/kg -> baku emas
KATETERISASI JANTUNG-ANGIOGRAFI,
INTERVENSI, ELEKTROFISIOLOGI
• Kateterisasi jantung anak-anak biasanya dilakukan untuk
mendiagnosis dan mengevaluasi penyakit jantung bawaan.
• Kasus orang dewasa dapat sangat menantang, terutama pada pasien
dengan penyakit miokardial tingkat lanjut, yang ejection fraction (EF)
umumnya kurang dari 20% dan yang datang untuk pemasangan alat
pacu jantung yang dapat diprogram yang juga merupakan implanted
kardioverter/defibrillator (ICD).
PEMULIHAN DAN DISCHARGE
• Umumnya, kebanyakan pasien dikirim ke unit perawatan
postanestesia (Post Anestesia Care Unit=PACU) dan unit operasi rawat
jalan (Ambulatory Surgery Unit = ASU) atau unit pemulihan pasca
perawatan medis yang tidak dikelola oleh tim anestesi
• Pemulihan adalah proses yang terus berlanjut yang dimulai dari akhir
perawatan intraoperatif sampai pasien kembali ke keadaan fisiologis
sebelum operasi.
Pemulihan awal (Fase I), dari penghentian agen anestesia sampai pemulihan
reflex protektif dan fungsi motorik

Pemulihan intermediit (Fase II), ketika pasien mencapai kriteria untuk dikeluarkan

Pemulihan akhir (Fase III), ketika pasien kembali ke keadaan fisiologis

preoperatifnya
http://www.lukmed.ro/imagini/ti01.jpg
• Setiap PACU atau unit medis harus menerapkan kriteria pelepasan
PADS atau kriteria berdasarkan keluaran sebagai suatu protokol untuk
pengeluaran pasien setelah prosedur diluar kamar operasi.
• Skor atau kriteria pemulangan harus dipenuhi dan didokumentasikan
sebelum pasien dipulangkan dengan aman ke rumah
 Postanesthesia Discharge Score (PADS)
Vital Sign
Nyeri
20% dari baseline preoperatif 2 VAS= 0-3 pasien nyeri minimal atau tidak ada nyeri 2
20-40% baseline preoperatif 1 VAS= 4-6 pasien nyeri sedang 1
40% baseline preoperatif 0 VAS= 7-10 pasien nyeri berat 0
Tingkat aktivitas Perdarahan pembedahan
Postur yang tetap, tidak pusing, konsisten dengan tingkat 2 Minimal: tidak perlu mengganti dressing 2
preoperatif Sedang: memerlukan penggantian dua dressing tanpa ada 1
perdarahan selanjutnya
Memerlukan bantuan 1
Berat: memerlukan penggantian tiga atau lebih dressing disertai 0
Tidak dapat dinilai 0 adanya perdarahan lanjutan
Mual dan muntah Pasien dengan skor > 9 boleh untuk dipulangkan
Minimal: ringan, tidak diperlukan pengobatan 2
Sedang: efektif dengan pengobatan 1
Berat: tidak efektif dengan pengobatan 0
Kesimpulan
• Anestesia diluar kamar operasi terus berkembang seiring
perkembangan teknologi, prosedur, pengetahuan pasien dan biaya
yang harus dikeluarkan.
• Pemilihan pasien ASA I dan II, untuk ASA III dan IV dipilih secara
selektif
• Walaupun diluar kamar operasi konvensional, alat-alat pemantauan
tetap ada sesuai rekomendasi ASA
• Pasien yang akan dipulangkan setelah prosedur harus memenuhi
kriteria pemulangan yang telah ditetapkan
Terima Kasih