Nama Lengkap

Full Name
RSUD. Gema Santi Nusa Penida Tanggal Lahir
Jl. Pendidikan Br. Nyuh, Ds. Ped, Nusa Date of Birth
penida Telp. (0366) 55581160 Kebangsaan
Nationality
No. Telp
Phone Number

FORMULIR DETEKSI DINI CORONA VIRUS

Tanggal/Jam : ......................... Suhu Tubuh : ............
Date/Time :.......................... Body Temperature : ............

GEJALA YA TIDAK
Symptoms Yes None
1. Demam / Riwayat Demam
Fever/History of fever
2. Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan
Cough/Cold/Sore Throat
3. Sesak Nafas
Breathless
FAKTOR RESIKO YA TIDAK
Risk Factors Yes None
1. Riwayat perjalanan ke China atau negara lain dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala
History of travel to China or other countries within 14 days before symptom occur
Nama Negara : ...................................................................................................................
Name of Country:..............................................................................................................

Riwayat kontak dengan orang dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala
History of contact with people within 14 days before symptoms develop
Nama Orang : ................................ ................................... ......................................
Person Name: ................................ ................................... .............................
................................ ................................... ......................................
2. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih:
Have one or more history of:
a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi 2019-nCoV, ATAU
Closed contact with confirm case of 2019-nCoV, OR
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien
konfirmasi 2019-nCoV di China atau Negara lain; ATAU
Work or visit health facilities which related to confirm case of 2019-nCoV in China or
Other Countries; OR
c. Memiliki kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi); ATAU
Contact with animal transmitting disease (if it has been indentified); OR
d. Memiliki demam (≥38oC) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan ke Wuhan
ATAU kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke Wuhan.
Have a fever (≥38oC) or history of fever, had been traveled to Wuhan or contact with
people who have been traveled to Wuhan
Diisi oleh petugas Rumah Sakit
Filled by Hospital Staff
CARA PENILAIAN KESIMPULAN HASIL
Pasien Dalam Pengawasan : Orang Dalam Pemantauan : Pasien Dalam Pengawasan
Suspect case Person in Monitoring Suspect Case
Gejala 1+2+3 dan Faktor Resiko 1, ATAU Gejala 1+2 DAN Faktor Resiko 1 Orang Dalam Pemantauan
Symptom 1+2+3 and Risk Factors 1, OR Symptom 1+2 AND Risk Factor 1 Person in Monitoring
Bukan Keduanya
Gejala 1+2 DAN Faktor Resiko None of Those
2a/2b/2c/2d
Symptom 1+2 AND Risk Factors
2a/2b/2c/2d
Tanggal dan Jam Petugas Triase Verifikasi DPJP
Date and Time Triage Staff Doctor's Verification

(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)

(Name and Sign) (Name and Sign)