Perihal: Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) KepadaYth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

Di
TULUNGAGUNG

Dengan hormant,
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Keperawatan :
Tahun lulus :
Nomor STR :
Tempat bekerja :
Alamat Rumah :
No HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) pada :
…………………………. sesuai dengan KEPMENKES NOMOR NO. 17 TAHUN 2013, TENTANG
PERUBAHA ATAS PERATUARAN MENTERI KESEHATAN NOMOR HK. 02.02
/MENKES/148/I/2010 TENTANG IZIN DAN PENYELNGGARAAN PRAKTIK PERAWAT.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy Ijasah Ahli Madya Keperawatan / foto copy ijasah pendidikan dengan kompetensi lebih
tinggi yang diakui Pemerintah
2. Surat Keterangan Pengalaman Kerja Minimal 3 Tahun Dari Pimpinan Sarana Tempat Kerja,
Khusus Bagi Ahli Madya Keperawatan
3. Foto copy STR yang masih berlaku
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Surat rekomendasi dari Organiasi Profesi
6. Foto copy KartuTanda Anggota (KTA)
7. Pas foto berwarna Beackground merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar (pakai batik PPNI)
8. Pas fotoberwarna Beackground merah ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar (pakai batik PPNI)
9. Foto copy KTP
10. Foto copy SIPP bagi yang perpanjangan

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tulungagung, ………….
Pemohon

Catatan : Format Diketik ( ___________________ )

http//PPNITulungagung.wordpress.com
 SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI LOKASI PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa kami memiliki lokasi praktik ....................................................................

…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
( Nama dan Alamat tempat praktik ditulis lengkap dan jelas )

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tulungagung, ………………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp. 6.000,-

( __________________ )

http//PPNITulungagung.wordpress.com