PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

PENGURUS KABUPATEN
KABUPATEN TULUNGAGUNG
Sekertariat :STIKes “HUTAMA ABDI HUSADA”
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Tulungagung 66224

=========================================================================================
FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PPNI
KABUPATEN TULUNGAGUNG

1. Komisariat ( diisi petugas ) : ………………………………………………………...

2. Nama
3. Tempat / Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Pekerjaan / Jabatan
7. Unit Kerja
8. Pendidikan Keperawatan
a. Nama Sekolah/PT
b. Alamat sekolah/PT
c. No. Ijazah
d. Tahun Lulus
9. Pendidikan Umum
10. Alamat Rumah
11. Nomor Telephone & Hp
12. Sertifikat Uji Kompetensi
13. Kepemilikan KTA
14. Kepemilikan SIP/STR
15. Kepemilikan SIK
16. Kepemilikan SIPP
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: Laki-laki Perempuan
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: SPK D3 S.Kep Ns S2
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
…………………………………………………………
: …………………………………………………………
: ada No. Uji Komp.: …………… … tidak
: ada NIRA: tidak
Jika ada, masa berlakunya sampai kapan:………….
: ada No. SIP.: ……………… tidak
Jika ada, masa berlakunya sampai kapan:………….
: ada No. SIK: ……………… tidak
Jika ada, masa berlakunya sampai kapan:………….
: ada No. SIPP:……………… tidak
Jika ada, masa berlakunya sampai kapan:………….

Mengetahui Tulungagung, …………………..

Ketua Komisariat ……………. Tanda Tangan Anggota
Fotto

(…………………………) ( ……………………… )

Catatan :
1. Harap melampirkan Foto Copi Ijazah Keperawatan 1 lembar
2. Pas Fotto berwarna ukuran 3 x 3 = 2 lembar ( memakai seragam Batik PPNI begron fotto warna merah)
3. Bagi Perawat yang tidak terregistasi tidak bisa mengurus/memperpanjang SIK/SIP