LAMPIRAN TATA NASKAH Fix

14 pt
CONTOH : NASKAH SURAT KEPUTUSAN

16 pt
PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU
Jalan Diponegoro No.001 Tanjungbatu Kota Kecamatan Kundur
29662
Telp. 0779-21329 call center 08117714140
E-mail : puskesmastanjungbatu150318@gmail.com
2 spasi
11 pt
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU
NOMOR : ……./A/II/SK/01/2019
Huruf bookman
2 spasi old style
Spasi 1.15
TENTANG Huruf capital
…………………….……… Rata tengah
1 spasi
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
1 spasi
KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU,
1 spasi
Menimbang : a. bahwa……………………………………………………; Huruf bookman

1 spasi old style
b. bahwa………………………………………………..; dst Spasi 1.15
Rata Kanan Kiri
2 spasi
(justify)
Mengingat : 1. Undang-Undang ...............................................;
1 spasi
2. PMK……………………………………………………; dst
2 spasi
MEMUTUSKAN :
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
TANJUNGBATU TENTANG………….
1 spasi
KESATU : …………………………………………………………
KEDUA : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, Keputusan

Kepala Puskesmas Tanjungbatu Kabupaten Karimun
Nomor : A/II/SK/04/2017/0024 tentang Kewajiban
Mengikuti Program Orientasi Bagi Kepala Puskesmas
Penanggungjawab dan Pelaksana yang Baru
ditugaskan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku
…………...
DST : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.
2 spasi
Ditetapkan di : .............................
Huruf bookman old Pada tanggal : …………………………..

1 spasi
style
Spasi 1.15 KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU,
Rata kiri (left)
Letakkan dibagian
kanan 4 spasi
NAMA TANPA GELAR
CONTOH : NASKAH PEDOMAN
Lampiran
Font: Bookman Old Style Ukuran LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
12 pt PUSKESMAS TANJUNGBATU
Spasi 1,15 NOMOR : ……./A/Ii/SK/01/2019
Keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan. TENTANG : ……………..
Judul, nomor, dan perihal
lampiran harus sesuai dengan
judul (kepala).
PEDOMAN Judul
2 spasi Font: Bookman Old Style
Ukuran 14 pt
BAB I Spasi 1,15, bold
1 spasi huruf kapital, rata
PENDAHULUAN tengah (center)
2 spasi
A. Latar Belakang
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus

dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan
maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lainnya.
Isi Lampiran
Font Bookman Old Style
Ukuran 12 pt
Spasi 1,15
Format isi disesuaikan
dengan kebutuhan.
4 spasi
NAMA TANPA GELAR

Huruf Arial
Spasi 1.15
14 pt
CONTOH : SURAT PERINTAH TUGAS Huruf kapital
Rata tengah
16 pt PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 call center 08117714140
1 spasi Huruf Arial 14 pt
11 pt Bold, underline
SURAT PERINTAH TUGAS
Rata tengah
Nomor : 445/......../1012420
2 spasi
Huruf Arial 12 pt
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Rata kanan kiri (justify)
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanjungbatu Huruf Arial
1 spasi 14 pt, Bold
Rata tengah
MEMERINTAHKAN
(center)
Kepada : Huruf kapital
1 spasi
1. Nama : ……………………………………………….
NIP : ………………………………………………..
Pangkat : ………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………….
1 spasi
2. Nama : ………………………………………………. Huruf Arial
NIP : ……………………………………………….. 12 pt
Rata kanan kiri
Pangkat : ……………………………………………….. (justify)
Jabatan : ………………………………………………..
1 spasi
Untuk : ……………………………………………………
………………………………………………………
1 spasi Tempat : ...................................

Tanggal : …………………………
2 spasi
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya dan melaporkan hasil pelaksanaannya
3 spasi
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :.......................................
1 spasi
Huruf Arial
3 spasi Spasi 1.15
NAMA DENGAN GELAR, Rata kiri
(left)
Letakkan
dibagian
kanan
NIP.
CONTOH : NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
JUDUL
No. Dokumen : 000X/A/I/SOP/01/2019

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : Januari 2019
Halaman : 1-10
UPT Puskesmas Nama Kepala

Tanjungbatu TTD NIP
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Langkah-
langkah
F. Unit Terkait
G. Rekaman Yang
No Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Historis diubah
Perubahan
CONTOH : NASKAH NOTA DINAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU SK
Jalan Diponegoro No.001 Tanjungbatu Kota Kecamatan Kundur Puskesmas
29662
Telp. 0779-21329 call center 08117714140
1 spasi Huruf Arial
Bold 16 pt, underline
NOTA DINAS Rata tengah
2 spasi
Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Tanjungbatu

Dari : Kepala Sub BagianTata Usaha
Tanggal :
Huruf Arial
Perihal :
Spasi 1.15
2 spasi Rata kanan kiri
(justify)
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………
Nama : ……………………………………………….
NIP : ………………………………………………..
Pangkat : ………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………….
2 spasi
Demikian disampaikan kepada Bapak untuk dapat menjadi bahan

pertimbangan dan mohon petunjuk dari Bapak
4 spasi
Dikeluarkan di : .............................
Pada tanggal : ..............................
KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA

3 spasi
NAMA DENGAN GELAR
NIP
CONTOH : NASKAH SURAT INSTRUKSI

DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS TANJUNGBATU

Nomor : 800/ /1012420
TENTANG
………………………………………………………………………………..
Dalam rangka …………………………………………………………………………..

dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..
4. dst
Untuk :
KESATU : ……………………………………………………………………...
KEDUA : …………………………………………………………………...…
dst : …………………………………………………………………...…
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : .......................................
Pada tanggal : …………………………..
NAMA DENGAN GELAR

NIP
CONTOH : NASKAH SURAT EDARAN
DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

Kepada
Yth ………………………………..
……………………………….
di –
……………………
SURAT EDARAN
Nomor : ……………………
TENTANG
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
Ditetapkan di .........................
Pada tanggal.......................................
KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU
NAMA DENGAN GELAR

NIP.
CONTOH : NASKAH KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN (KAK)
KERANGKA ACUAN ………………..

Nomor : ………………………..
1. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan
1) Umum
2) Khusus
2. Kegiatan
a. Pokok
b. Rincian Kegiatan
3. Cara Melaksanakan Kegiatan

a. Sasaran
b. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
c. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
d. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
4. Penutup
NAMA DENGAN GELAR

NIP.
CONTOH : NASKAH MEMO

DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
MEMORANDUM
Nomor: …………………….
Kepada Yth, : ………………………….

Dari : ………………………….
Perihal : ………………………….
Tanggal : ………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………
NAMA DENGAN GELAR

NIP
Tembusan :
1. ……………………………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………………………...
CONTOH : NASKAH SURAT BIASA

DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Nomor : 445/...../1012420
Sifat : ……………………………. Kepada
Lampiran : …………………………….. Yth. …………………………………………
Hal : …………………………….. …………………………………….......
di -
…………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………
NAMA DENGAN GELAR

NIP
Tembusan :
1. ……………………………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………………………...
CONTOH: NASKAH SURAT UNDANGAN
DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
Nomor : 005/........../ 1012420 Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Kepada
Sifat : …………………………….
Yth.
Lampiran : ……………………………..
…………………………………………
Perihal : ……………………………..
…………………………………….......
di -
…………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………
Hari / tanggal : ……………………………………………

Pukul : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Acara : ……………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………
NAMA DENGAN GELAR

NIP
Catatan :
1. ……………………………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………………………...
CONTOH: NASKAH SURAT PANGGILAN
DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140

Nomor : ......./......./1012420
Kepada
Sifat : …………………………….
Lampiran : …………………………….. Yth. …………………………………………
Hal : …………………………….. …………………………………….......
di -
…………………………………….
Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor

……………………………………..…
………………………………………………………………
Pada:
Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………
Pukul : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Menghadap
kepada : ……………………………………………
Untuk : ……………………………………………
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA DENGAN GELAR

NIP
CONTOH : NASKAH SURAT PERJANJIAN
DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
SURAT PERJANJIAN
Nomor : ......./......./1012420
Nomor :
TENTANG
………………………………………………………………………………………………………
.
Pada hari, Tanggal , Bulan, Tahun, bertempat di , kami yang bertandatangan dibawah
ini:
1. ……………………………………………………………………………PIHAK PERTAMA
2. ……………………………………………………………………………… PIHAK KEDUA

Pasal….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………(isi perjanjian)
Pasal ….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Penutup
Demikian perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap, asli masing-masing sama bunyinya
diatas kertas materai setelah ditandatangani para pihak.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. ………………… : (tandatangan)
2. ………………… : (tandatangan)
3. Dst………………
CONTOH ; NASKAH SURAT KUASA
DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
SURAT KUASA
Nomor: ......./......./1012420
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
No. KTP : ……………………………………………….
MEMBERI KUASA
Kepada:
Nama : ……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………..
Untuk :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi Kuasa, Yang memberi Kuasa,
Materai
NAMA JELAS NAMA JELAS

CONTOH ; NASKAH BERITA ACARA
DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
BERITA ACARA
Nomor : ......./......./1012420
Pada hari ini…………………tanggal …………..… bulan…………………….

tahun……………, Kami yang bertanda tangan di bawahini :
Nama Lengkap : …………………………………………

NIP : …………………………………………
Pangkat/Golongan : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Nama Lengkap : …………………………………………

NIP : …………………………………………
Pangkat/Golongan : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…… untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA DENGAN GELAR NAMA DENGAN GELAR
Mengetahui
NAMA DENGAN GELAR

NIP
CONTOH ; NASKAH SURAT KETERANGAN

DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
SURAT KETERANGAN
Nomor : : ......./......./1012420

Nama : ……………………………………………….
NIP : ………………………………………………..
Pangkat /Golongan : ………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………….
Menerangkan bahwa
Nama : ……………………………………………….
NIP : ………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
.

NAMA DENGAN GELAR

NIP
CONTOH ; NASKAH SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/........../1012420

Nama : ……………………………………………….
NIP : ………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………….
Menerangkan bahwa
Nama : ……………………………………………….
NIP : ………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………….
Yang diangkat berdasarkan peraturan …………………nomor…………… terhitung

………………… telah nyata menjalankan tugas sebagai……………………………..
di ……………………………………
Demikian Surat Keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan /pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari
isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar dan berakibat kerugian bagi negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

NAMA JABATAN
NAMA DENGAN GELAR
NIP
CONTOH : NASKAH SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140

Kepada
Yth. …………………………………………
…………………………………………
di -
…………………………………….
SURAT PENGANTAR
Nomor : ......./......./1012420
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
…………………………………………
1. …………………………………………
…………
NAMA DENGAN GELAR

NIP
Tembusan :
1. …………………………….
2. dst
CONTOH ; NASKAH PENGUMUMAN
DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
PENGUMUMAN
Nomor : ......./......./1012420
TENTANG
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Ditetapkan di :
Pada tanggal : ………………….
NAMA DENGAN GELAR

NIP.
CONTOH : NASKAH PROGRAM KERJA
PROGRAM KERJA
…………………………………………………….
Nomor : ………………………..
1. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan
1) Umum
2) Khusus
a. Ruang Lingkup
2. Kegiatan
a. Pokok
b. Rincian Kegiatan
3. Cara Melaksanakan Kegiatan
4. Sasaran
5. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
6. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
NAMA DENGAN GELAR

NIP
CONTOH : NASKAH LAPORAN
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………….
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN,

NIP. NIP.
Mengetahui
NAMA DENGAN GELAR

NIP
CONTOH : NASKAH TELAAHAN STAF
DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
TELAAHAN STAF
Kepada : ………………………….
Dari : ………………………….
Tanggal : ………………………….
Nomor : ………………………….
Lampiran : ………………………….
Perihal : ………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
i. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :

NAMA DENGAN GELAR

NIP
Tembusan :
1. ………………………………………..
2. …………………………………………..
CONTOH : NASKAH SURAT PERMOHONAN CUTI

Hal : …………………………. Kepada Yth,
………………………………………
………………………………………
Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Selama menjalankan cuti tersebut saya beralamat di :

…………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ……………………………………………
Demikian permohonan cuti ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
Nama jelas
CATATAN PEJABAT CATATAN/PERTIMBANGAN

KEPEGAWAIAN ATASAN ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam MENYETUJUI/TIDAK MENYETUJUI
tahun yang bersangkutan Jabatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin Nama Jelas
5. Cuti karena alasan penting NIP………………….
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWEWENANG MEMBERIKAN
CUTI
Jabatan
Nama Jelas
NIP ………………….
CONTOH : NASKAH FORMULIR IZIN
FORMULIR IZIN
KepadaYth,
Kepala Puskesmas Tanjungbatu
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………
Bahwa pada hari………………. Tanggal ……………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
NAMA JABATAN, HORMAT SAYA

NIP NIP
CONTOH : NASKAH SURAT IZIN
DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
SURAT IZIN
NOMOR : 800/......./1012420
TENTANG
…………………………………………..
……………………………………………
Dasar : a. ……….………………………………………………………………………….
……………………..
………………………………………………………………………
b. ………….………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………...…….
MEMBERI IZIN
Kepada
Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Untuk : ……………………………………………………………
Ditetapkan di :
Pada tanggal : ………………….
NAMA DENGAN GELAR

NIP.
CONTOH : NASKAH SURAT DINAS
DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
Nomor : ......./......./1012420 Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Sifat : ……………………………. Kepada
Lampiran : …………………………….. Yth.
Perihal : ………………………….. …………………………………………
…………………………………….......
di -
…………………………………….
…………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………….
NAMA DENGAN GELAR

NIP
Tembusan :
1. ………………………..
2. …………………………
CONTOH : NASKAH LEMBAR DISPOSISI
DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : DiterimaTgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia

Tgl. Surat :
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan Hormat harap
……………………………………….. Tanggapan dan Saran
……………………………………….. Proses lebih lanjut
……………………………………….. Koordinasi/Konfirmasi
Dan seterusnya……………………. …………………………

…………………………
Catatan :
Nama Jabatan :
Paraf dan tanggal :
Nama Pejabat :
CONTOH : NASKAH DAFTAR HADIR
DAFTAR HADIR
Hari : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………………….
Tempat : …………………………………………….
Acara : …………………………………………….
NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
Mengetahui
20 20
NAMA DENGAN GELAR

NIP
CONTOH : NASKAH NOTULEN
DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
NOTULEN
Sidang/Rapat : ……………………………………………
Hari/Tanggal : ……………………………………………
Waktu : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Acara : 1. ……………………….
1 ……………………….
2 ……………………….
Pimpinan Sidang/Rapat :
Ketua : ……………………………………………
Sekretaris : ……………………………………………
Pencatat : ……………………………………………
Peserta sidang/rapat :
kegiatan sidang/rapat :
a. Kata pembukaan : …………………………………………..
b. Pembahasan : …………………………………………..
………………………………………………………………………..
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA DENGAN GELAR
NIP
CONTOH ; NASKAH SURAT PERNYATAAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Diponegoro No.001 Tanjungbatu Kota Kecamatan Kundur 29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
SURAT PERNYATAAN TRANSPORTASI RUJUK

Nama : …………………………………
Umur : …………………………………
Alamat : ………………………………….
No. HP : …………………………………
YangMerupakan Keluarga Suami/Isteri/Orang tua/Anak/Wali dari Pasien:

Nama : …………………………………
Umur : …………………………………
Alamat : ………………………………….
No.Kartu Jaminan : …………………………………
Menyatakan………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa unsur paksaan dari pihak manapun, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
SAKSI Tempat, Tanggal

Perawat Rujuk Yang Membuat Pernyataan
MENGETAHUI
NAMA DENGAN GELAR

NIP
CONTOH : SURAT KETERANGAN SAKIT

DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : / /1012420
Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter UPT Puskesmas Tanjungbatu Kecamatan

Kundur dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama :
b. Umur :
c. Pekerjaan :
d. Alamat :
Berhubung yang bersangkutan dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama
( ) .................................... terhitung mulai tanggal ....... ......sampai dengan
tangggal ...............
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Tanjungbatu, .....................................
Dokter Yang Memeriksa
……………………………….
NIP/NRPTT ........................
CONTOH : SURAT KETERANGAN SEHAT
DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : ...... / ...... / 1012420
NAMA :
NIP/ NRPTT :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Mengingat Sumpah/ Janji Jabatan Dokter Pemerintah, dengan ini menerangkan

Bahwa;
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Golongan Darah :
Tekanan Darah :
Telah diperiksa dengan teliti bahwa yang di periksa :
--------------------------------------- BAIK KESEHATANNYA -----------------------------------------
Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan ini dipergunakan sebagai untuk

persyaratan :
------------------------------MENGIKUTI TES PERANGKAT DESA------------------------------

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjungbatu,
DOKTER PEMERIKSA
NIP.
CONTOH : SURAT KETERANGAN HAMIL

DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
SURAT KETERANGAN HAMIL

NOMOR : 445/ /101242
Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan UPT Puskesmas Tanjungbatu

Kecamatan Kundur dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar yang bersangkutan dalam keadaan hamil, usia kehamilan..........Minggu

dengan tapsiran persalinan tanggal.......................
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mengetahui Tanjungbatu,
Kepala UPT Puskesmas Tanjungbatu Bidan Yang Memeriksa

NIP. NIP.
CONTOH : NASKAH REKOMENDASI

DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
REKOMENDASI
Nomor : ……………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………….
a. ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. ...................................................................................................................
.................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

NAMA DENGAN GELAR

NIP
CONTOH : NASKAH AMPLOP SURAT

DINAS KESEHATAN
29662
Telp. 0779-21329 Call Center 08117714140
Nomor : ……………………….
Kepada
Yth ………………………………..
Stempel Di,
……………………………...
CONTOH : NASKAH SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
Instansi :
Sebagai/ Atas partisipasinya dalam …………………………………………………….
yang diselenggarakan oleh…………………………. dari tanggal……………………
s.d………………………………. bertempat di ………………………
Tempat, tanggal, bulan, tahun

NAMA DENGAN GELAR

DAFTAR KODE PENOMORAN NASKAH DINAS PERKANTORAN
KODE SURAT /
NO URAIAN
KLASIFIKASI SURAT
1 440 Surat Keluar, Surat Perintah Tugas
2 445 Administrasi Umum Puskesmas
3 094 Surat Perjalanan Dinas
4 800 Kepegawaian
5 851 Cuti Tahunan
6 852 Cuti Besar
7 853 Cuti Sakit
8 854 Cuti Hamil
9 855 Cuti Naik Haji/Umroh
10 856 Cuti diluarTanggungan Negara
11 857 Cuti Alasan lain/Alasan Penting
12 900 Keuangan
13 822 Kenaikan Gaji Berkala

LAMPIRAN TATA NASKAH Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN TATA NASKAH Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

14 pt

CONTOH : NASKAH SURAT KEPUTUSAN

Menimbang : a. bahwa……………………………………………………; Huruf bookman

KEDUA : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, Keputusan

Huruf bookman old Pada tanggal : …………………………..

NAMA TANPA GELAR

CONTOH : NASKAH PEDOMAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU,

NAMA TANPA GELAR

1 spasi Tempat : ...................................

CONTOH : NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

No. Dokumen : 000X/A/I/SOP/01/2019

UPT Puskesmas Nama Kepala

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Tanjungbatu

Demikian disampaikan kepada Bapak untuk dapat menjadi bahan

KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS TANJUNGBATU

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU,

Dalam rangka …………………………………………………………………………..

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU,

NAMA DENGAN GELAR

Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU

NAMA DENGAN GELAR

KERANGKA ACUAN ………………..

3. Cara Melaksanakan Kegiatan

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU,

NAMA DENGAN GELAR

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

Kepada Yth, : ………………………….

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU,

NAMA DENGAN GELAR

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU,

NAMA DENGAN GELAR

Nomor : 005/........../ 1012420 Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Hari / tanggal : ……………………………………………

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU,

NAMA DENGAN GELAR

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU,

NAMA DENGAN GELAR

2. ……………………………………………………………………………… PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NAMA JELAS NAMA JELAS

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Yang diberi Kuasa, Yang memberi Kuasa,

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pada hari ini…………………tanggal …………..… bulan…………………….

Nama Lengkap : …………………………………………

Nama Lengkap : …………………………………………

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

NAMA DENGAN GELAR NAMA DENGAN GELAR

NAMA DENGAN GELAR

CONTOH ; NASKAH SURAT KETERANGAN