PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Bahwa ketentuan dalam tata naskah dinas ini mengacu pada Peraturan Bupati
Malang Nomor 36 Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah, Permenkes 75 tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat dan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
1. Maksud
2. Tujuan
C. Sasaran
D. Asas
1
Asas yang harus diperhatikan dalam penyusunan naskah dinas dan kearsipan adalah
sebagaimana tersebut dibawah ini.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
ditetapkan dan dibakukan.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan kegiatan administrasi
umum.
6. Asas Keamanan
Tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan
distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan di lingkungan UPT
Puskesmas Ngantang Kabupaten Malang meliputi:
BAB II
2
JENIS NASKAH DINAS
Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat/ dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Puskesmas Ngantang
Kabupaten Malang dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan.
Konsideran
Font:
Arial 11 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kecil diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
Dan diletakkan di bagian kiri
Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
Dimulai dengan kata “bahwa” huruf kecil.
Mengingat:
Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
Diktum “Memutuskan”
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,15
4
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik( . ).
MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG
TENTANG ..............................................
1 spasi
KESATU : Memuat semua Subtansi Peraturan / Surat Keputusan.
1 spasi
Batang tubuh diktum
2 spasi
Diktum Menetapkan
Font: Arial 11 pt, spasi 1,15
Ditetapkan di : Ngantang
Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Dicantumkan setelah kata “Memutuskan”
disejajarkan kebawah dengan kata Menimbang 2 spasi
dan Mengingat.
KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG
Isi diktum “Menetapkan” ditulis dengan huruf
kapital secara keseluruhan dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : )
Batang Tubuh Diktum Nama Kepala Puskesmas
Font: Arial 11 pt, spasi 1,15
Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik ( . ) Penandatanganan
Font:Arial 11 pt, spasi 1,15
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan
diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf
kapital.
Nama Kepala Puskesmas
Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font: Arial 11 pt, Spasi 1,15
Setiap kata diawali dengan huruf kapital.
Loremipsum dolor sit amet, consecteturadipiscingelit. Donecelit magna, pretium ac risus id,
luctusplaceratturpis. Donec vitae ornare dolor, eu semper eros. Curabiturfinibusvolutpat
tempus. Donec in mi sem. Proinpellentesqueultriciesnibh, id commodonulla tempus a.
Proindapibusporttitorconvallis. Maecenas fringillasodales ex sit ametpulvinar. Nullafacilisi.
Nam pulvinaretnuncquisgravida. Sed vitae liberoutdiamluctusfringilla.
Isi Lampiran
Font:Arial 11 pt, Spasi 1,15
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
Penulisan KOP Surat mengacu pada Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Malang dengan beberapa penyesuaian.
6
1. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama Pemerintah
Kabupaten Malang dan nama SKPD.
a) Tulisan nama Pemerintah Kabupaten Malang dan Dinas Kesehatan dengan
huruf Arial 14 pt, keseluruhan huruf kapital, dan huruf tebal.
b) Tulisan nama UPT dengan huruf Arial 18 pt, keseluruhan huruf kapital, dan
huruf tebal.
c) Tulisan alamat dan email ditulis dengan huruf Arial 12 pt, diawali dengan huruf
kapital.
d) Tulisan malang ditulis dengan huruf Arial 14 pt, dengan huruf kapital
1) Format SOP
7
e
c f
d
a a
LOGO
PUSKESMAS
JUDUL
No. Dokumen :
LOGO
KABUPATEN No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :
Tanda Tangan Kepala FKTP
Nama Kepala
NAMA
b FKTP
FKTP
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan Badan SOP
3. Kebijakan Jenis Font:Arial 11 pt
Spasi 1,15
4. Referensi Ditulis dengan diawali
5. Prosedur/ langkah- huruf kapital.
langkah
6. Diagram alir (Jika
dibutuhkan)
7. Unit Terkait
Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halalaman untuk SOP tersebut (misal1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
3.1 Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
3.2 Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk……”
3.6 Diagram alir :Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
9
3.7 Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
3.8 Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
3) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
10
Σ Ya+Tidak
b) Evaluasi isi SOP
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
Adanya perubahan fasilititas
d. Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran Folio
2. Spasi 1,15
3. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm c. Batas atas : 2,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm d. Batas bawah : 2,5 cm
Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup tujuan umum dan
khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan Umum adalah tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan-kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Kerangka acuan upaya/ kegiatan ditulis dengan huruf Arial 12 pt spasi 1,15. Untuk
judul KAK ditulis dengan huruf Arial 14 pt, keseluruhan huruf kapital, dan tebal. Sedangkan
11
isinya ditulis dengan huruf Arial 11 pt dan diawali dengan huruf kapital. Margin kertas adalah
kertas F4 70 gram, rata atas-bawah dan kanan 2,5 cm, rata kiri 3 cm.
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Schedule (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
12
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan dapat
dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan
hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan.
Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa
pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja
yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif
dan menghambat daya inovasi para karyawan.
E. Surat Biasa
a. Pengertian
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Susunan
1) Surat Biasa terdiri atas :
a) Kepala Surat Biasa;
b) Isi Surat Biasa;
c) Bagian akhir Surat Biasa
14
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut:
a) Kepala Surat Biasa terdiri atas:
1) Sebelah kanan atas:
aa. Nama Tempat, Tanggal, bulan dan tahun
bb. Kepada pejabat/alamat yang dituju
b) Sebelah kiri atas:
Nomor, sifat, lampiran dan perihal di ketik secara vertikal.
b) Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas:
aa. Nama Jabatan;
bb. Tanda Tangan;
cc. Nama Jelas Pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
dd. Stempel Jabatan/SKPD
Malang, ………………………..
Kepada
15
Nomor : ……………. Yth.…………………………
Sifat : ……………. Di
Lampiran : ……………. ………………………………..
Hal : …………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
NAMA
PANGKAT
NIP.
F. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan
1) Surat Keterangan terdiri atas:
a) Kepala Surat Keterangan;
16
b) Isi Surat Keterangan;
c) Bagian akhir Surat Keterangan.
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut:
a) Kepala Surat Keterangan terdiri atas;
aa. Tulisan “Surat Keterangan” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb. Nomor dan Tahun dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan
b) Isi Surat Keterangan terdiri atas:
aa. Nama dan Jabatan yang menerangkan
bb. Nama, NIP, Pangkat/golongan, Jabatan dan Identitas lain yang
diperlukan dari pihak yang diterangkan;
cc. Maksud Surat Kerterangan.
c) Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas;
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
ee. Stempel jabatan/SKPD.
17
SURAT KETERANGAN
NOMOR : …………….......................
Malang,…………………………….
NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
G. Surat Perintah
a. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuh melaksanakan pekerjaan tertentu.
b. Susunan
1) Surat Perintah terdiri atas:
a) Kepala Surat Perintah;
b) Isi Surat Perintah
c) Bagian akhir Surat Perintah
18
b) Isi surat Perintah terdiri atas:
aa. Nama dan Jabatan yang memberikan Perintah;
bb. Tulisan ‘Memerintahkan’ ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
cc. Nama dan Jabatan yang diberi perintah;
dd. Jenis perintah yang harus dilaksanakan;
ee. Waktu melaksakan perintah.
SURAT PERINTAH
NOMOR : ………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : …………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………............
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
Ditetapkan di………………………
Pada tanggal ……………………
NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP
H. Surat Izin
a. Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Susunan
1) Surat Izin terdiri atas:
a) Kepala Surat Izin;
b) Isi Surat Izin;
c) Bagian akhir Surat Izin.
SURAT IZIN
NOMOR ………………
TENTANG
21
……………………………….
……………………………….
Dasar : a. ………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………
MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama : …………………………………………………………………………………...
Jabatan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Untuk : ……………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ……………………
Pada tanggal ……………………...
NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP
I. Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hokum yang
telahdisepakati bersama.
b. Susunan
1) Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Kepala Surat Perjanjian
b) Pembukaan SuraT Perjanjian
c) Isi Surat Perjanjian
d) Bagian akhir Surat Perjanjian
22
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebaigai berikut:
a) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas:
aa. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb. Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan;
cc. Judul Surat Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR …………………………….
TENTANG
…………………………………………..
23
……………………………………………
Pada hari ini …….. tanggal ………. Bulan ……….. tahun ………….., bertempat di ….,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..PIHAK KESATU
2. .........................................................................................................................................
..............................................................................................................PIHAK KEDUA
Pasal ….
(1) ………………………………….
(2) ………………………………….
Pasal ….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ….
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari ini dan tanggal tersebut
di atas.
b. Susunan
1) Surat Perintah Tugas terdiri atas :
a) Kepala Surat Perintah Tugas
b) Isi Surat Perintah Tugas
c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas
24
bb. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan;
cc. Dasar dikeluarkan Surat Perintah Tugas.
b) Isi Surat Perintah Tugas terdiri atas :
aa. Tulisan “Memerintah “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nama, Pangkat/Golongan, NIP dan Jabatan yang diberi tugas;
cc. Untuk melaksanakan tugas atau perjalanan dinas sesuai dasar dikeluarkan
Surat Perintah Tugas.
c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
bb. Nama Jabatan;
cc. Tanda Tangan;
dd. Nama Jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS );
ee. Stempel Jabatan /SKPD.
Dasar : ........................................................................................................................
..................
25
.........................................................................................................................
.................
MEMERINTAHKAN
2. Nama : …………………………………...................................
Pangkat/Gol : ………………………………………………...............
NIP : …………………………………………………...........
Jabatan : ………………………………………………………..
Untuk :
1........................................................................................................................
2.........................................................................................................................
3.........................................................................................................................
Ditetapkan di ……………………
Padatanggal ……………………...
NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
b. Susunan
1) Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas;
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.
26
bb. Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
cc. Tulisan “SPPD” diketik secara simetris di bawah kata “ Surat Perintah
Perjalanan Dinas “.
Lembar ke : ........................
Kode No : ........................
Nomor:.........................
27
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Ngantang
3 b. Jabatan/ Instansi
6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Kembali
8 Pengikut
9 Pembebanan anggaran
a.Instansi
b. Mata Anggaran
1
Keterangan lain-lain
0
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
NAMA
Pangkat
NIP
I. SPPD No.
Berangkat dari : ............................
(Tempatkedudukan) :
Pada Tanggal : ............................
:.............................
Ke .
Berangkat
II. Tiba di : ............................. dari : ....................................
PadaTanggal : ............................ Ke : ....................................
.......................................... ..........................................
Berangkat
III. Tiba di :......................... dari : .....................................
Berangkat
IV.Tiba di : ........................ dari : .................................
NAMA
Pangkat
NIP
VI. Catatan lain - lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan - peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya
L. Surat Kuasa
a. Pengertian
29
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Sususnan
1) Surat Kuasa terdiri dari :
a) Kepala Surat Kuasa;
b) Isi Surat Kuasa;
c) Bagian akhir Surat Kuasa.
SURAT KUASA
NOMOR ....................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ......................................................................................................
b. Jabatan : ......................................................................................................
c. NIP : ......................................................................................................
Untuk :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, ........................................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP
M. Surat Undangan
a. Pengertian
31
Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
b. Sususnan
1) Surat Undangan terdiri atas :
a) Kepala Surat Undangan;
b) Isi Surat Undangan;
c) Bagian akhir Surat Undangan
Malang, ........................................
Kepada
Nomor : ........................................... Yth. .........................................
Sifat : ................................................. ...............................................
Lampiran : ................................................. di
Perihal : Undangan ......................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Hari : ................................................................................
Tanggal : ................................................................................
Pukul : ...............................................................................
Tempat: ...............................................................................
Acara : ...............................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
NAMA
Catatan : Pangkat
1. ........................................... NIP.
2. ...........................................
3. dst.
33
a. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
b. Susunan
1) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
b) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
c) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.
Malang, .........................................
NAMA
Pangkat
NIP.
O. Surat Panggilan
35
a. Pengertian
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
b. Susunan
1) Surat Panggilan terdiri dari :
a) Kepala Surat Panggilan;
b) Isi Surat Panggilan;
c) Bagian akhir Surat Panggilan.
Malang, ........................................
Kepada
Nomor : ............................................. Yth. .........................................................
Sifat : .............................................. .............................................
Lampiran : .............................................. di
Perihal : Panggilan ...................................
NAMA
Perangkat
NIP.
37
P. Nota Dinas
a. Pengertian
Nota Dinas adalah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
b. Susunan
1) Nota Dinas terdiri atas :
a) Kepala Nota Dinas
b) Isis Nota Dinas
c) Bagian akhir Nota Dinas
38
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGANTANG
Jl. Raya Kaumrejo No 47 Ngantang Telp (0341) 521097
E-mail : pkmngantang@yahoo.co.id
MALANG - 65392
NOTA – DINAS
Kepada : ...............................................................................................................
Dari : ...............................................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................................
Nomor : ...............................................................................................................
Sifat : ...............................................................................................................
Lampiran : ...............................................................................................................
Perihal : ...............................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
NAMA
Pangkat
NIP.
Q. Lembar Disposisi
39
a. Pengertian
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
b. Susunan
1) Lembar Disposisi terdiri atas :
a) Kepala Lembar Disposisi
b) Isi Lembar Disposisi
c) Bagian akhir Lembar Disposisi
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :
Nomor Surat : Nomor Agenda :
Tanggal Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perhal :
NAMA
R. Laporan
a. Pengertian
41
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
b. Susunan
1) Laporan terdiri atas :
a) Kepala Laporan
b) Isi Laporan
c) Bagian akhir Laporan
d) Lampiran jika dianggap perlu.
LAPORAN
TENTANG
...............................................................................
...............................................................................
I. PENDAHULUAN.
A. Umum /latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
V. Penutup
Dibuat di ........................................
Pada Tanggal .................................
NAMA
Pangkat
NIP.
S. Rekomendasi
a. Pengertian
43
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan
atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan.
b. Susunan
1) Rekomendasi terdiri atas :
a) Keapala Rekomendasi
b) Isi Rekomendasi;
c) Bagian akhir Rekomendasi.
44
UPT PUSKESMAS NGANTANG
Jl. Raya Kaumrejo No 47 Ngantang Telp (0341) 521097
E-mail : pkmngantang@yahoo.co.id
MALANG - 65392
REKOMENDASI
NOMOR ........................
TENTANG
.............................................................
..............................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
a. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
c. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
Malang, ............................
NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
T. Surat Pengantar
a. Pengertian
45
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
b. Susunan
1) Surat Pengantar terdiri atas :
a) Kepala Surat Pengantar
b) Isi Surat Pengantar
c) Bagian akhir Surat Pengantar
46
UPT PUSKESMAS NGANTANG
Jl. Raya Kaumrejo No 47 Ngantang Telp (0341) 521097
E-mail : pkmngantang@yahoo.co.id
MALANG - 65392
Malang, ....................................
....
Kepada
Yth. ...................................................
..................................................
di
...............................................
SURAT PENGANTAR
Nomor : ..................................................
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP
U. Berita Acara
a. Pengertian
47
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
b. Susunan
1) Berita Acara terdiri atas :
a) Kepala Berita Acara;
b) Isi Berita Acara;
c) Bagian Akhir Berita Acara.
48
UPT PUSKESMAS NGANTANG
Jl. Raya Kaumrejo No 47 Ngantang Telp (0341) 521097
E-mail : pkmngantang@yahoo.co.id
MALANG - 65392
BERITA ACARA
NOMOR : .....................................
Dibuat di .......................................
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Dilakukan dihadapan,
NAMA
Pangkat
NIP.
V. Notulen
a. Pengertian
49
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
b. Susunan
1) Notulen terdiri atas:
a) Kepala Notulen
b) Isi Notulen
c) Bagian akhir Notulen
NOTULEN
NAMA
Pangkat
NIP.
W. Daftar Hadir
a. Pengertian
51
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
b. Susunan
1) Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kepala Daftar Hadir
b) Isi Daftar Hadir
c) Bagian akhir Daftar Hadir
Hari : ..........................................................................................
Tanggal : ..........................................................................................
Jam : ..........................................................................................
Tempat : ..........................................................................................
Acara : ..........................................................................................
1.
2.
3.
4.
5.
dst.
Malang, .........................................
NAMA
Pangkat
NIP.
DAFTAR HADIR
BULAN : ...............................................
MINGGU : ................................................
Malang, .........................................
NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
NGANTANG, ..................20....
PETUGAS
........................................................
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
55
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunan naskah dinas harus
memperhatikan syarat-syarat sebagaimana tersebut dibawah ini.
1. Ketelitian
Dalam menyusun naskah dinas harus tercermin ketelitian dankecermatan, dilihat
dari bentuk, susunan penulisan,isi,struktur, kaidah bahasa, dan penerapan kaidah
ejaan dalam penulisan. Kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan
dalam meminimalisir kesalahan pengambilan keputusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku, yang berlaku sesuai tujuan
pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan bahasanya agar
memudahkan dan memperlancar pemahaman isi naskah dinas.
000 UMUM
001 Lambang
.1 Garuda
.2 Bendera Kebangsaan
.3 Daerah
3.1 Provinsi
3.3 Kab /Kota
002 Tanda Penghormatan / Pengghargaan
Untuk Pegawai Lihat 861.1
.1 Bintang
.2 Setyalencana
.3 Samkarya Nugraha
.4 Monumen
.5 Pengghargaan Secara Adat
.6 Pengghargaan Lainnya
003 Hari Raya / Besar
.1 Nasional, 17 Agustus, Hari Pahlawan dan sebagainya
.2 Hari Raya Keagamaan
.3 Hari Ulang Tahun
.4 Hari – Hari Besar Internasional
004 Ucapan
.1 Ucapan terima kasih
.2 Ucapan Selamat
.3 Ucapan Belasungkawa
.4 Ucapan Lainnya
005 Undangan
57
010 URUSAN DALAM
011 Gedung kantor, termasuk instalasi Prasarana Fisik Pamong
Kantor Dinas
012 Rumah Dinas
.1 Tanah Untuk Rumah Dinas
.2 Perabot/ Rumah Dinas
.3 Rumah Dinas Golongan I
.4 Rumah Dinas Golongan II
.5 Rumah Dinas Golongan III
.6 Rumah / Bangunan lainnya
.7 Rumah Pejabat Negara
013 Mess/Guest House
014 Rumah Susun /Apartemen
015 Penerangan Listrik/Jasa Listrik
016 Telepon / Faximile / Internet
017 Keamanan / Ketertiban Kantor
018 Kebersihan Kantor
019 Protokol
.1 Upacara Bendera
.2 Tata Tempat
.3 Pemasangan Gambar Presiden/Wakil Presiden
.4 Audensi/ Menghadap Pimpinan
.5 Alamat-Almat Kantor dan Pejabat
.6 Bandir/Umbul-Umbul /Spanduk
020 PERALATAN
.1 Penawaran
021 Alat Tulis
022 Mesin Kantor
023 Prabot Kantor
024 Alat Angkutan
025 Pakaina Dinas
026 Senjata
027 Pengadaan
.1 Jasa Non Fisik
.2 Jasa Fisik
.3 Konstruksi
.4 Non Konstruksi
.5 Pemeriksaan Hasil Pengadaan
028 Inventaris
029 -
050 PERENCANAAN
Meliputi rencana Pembangunan Lima Tahun dan Perencanaan
umum Departemen Dalam Negeri, Klasifikasikan disini Proyek
– proyek pembangunan, DUK, DIK, DUP, DIP Laporan fisik dan
keuangan proyek pembangunan, SIAP, Tender,Pemborong dan
Sebagainya.
.1 Repelita / 8 Sukses
.11 Pelita Daerah, Tambahkan Kode Wilayah
.12 Bantuan Pembangunan Daerah, Tambahan
Kode Wilayah
.13 Bappeda
070 PENELITIAN
071 Riset
072 Survey
073 Kajian
074 Kerja Sama Penelitian dengan perguruan tinggi
.1 Dengan Perguruan Tinggi Negeri/Swasta
.2 Dengan Instansi Pemerintah, BUMN, BUMD
60
.3 Dengan Pihak Swasta, Perorangan
.4 Dengan Lembaga Swadaya Masyarakat
075 Departemen
076 Non Departemen
077 Provinsi
078 Kabupaten / Kota
079 Kecamatan /Desa
080 KONSPERENSI/RAPAT/SEMINAR
081 Gubernur
082 Bupati/Walikota
083 Komponen, Eselon lainnya
084 Instansi lainnya
350 KEJAHATAN
351 Makar / Pemberontakan
352 Pembunuhan
353 Penganiayaan, Pencurian, Perampasan
354 Supversi / Penyelundupan / Narkotika
355 Pemalsuan
.1 Uang
.2 Ijazah
.3 Kejahatan Pemalsuan lainya
360 BENCANA
361 Gempa Bumi
62
362 Banjir
363 Angin Topan
364 Kebakaran
.1 Pemadam Kebakaran
365 Kekeringan
366 Tsunami
367 Gunung Berapi
368 Gerakan Tanah / Tanah Longsor
440 KESEHATAN
441 Pembinaan Kesehatan
.1 Gizi
.2 Mata
.3 Jiwa
.4 Kanker
.5 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
.6 Perawatan
.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
.8 Pekan Imunisasi Nasional (PIN)
.9 Gerakan Jum’at Bersih
442 Obat-obatan
.1 Pengadaan
.2 Penyimpanan
.3 pengiriman/ Pendistribusian
444 Gizi
.1 Kekurangan Makanan, Bahaya Kelaparan, Busung Lapar
.2 Keracunan Makanan
.3 Menu Makanan Rakyat
.4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
.5 Program Makanan Tambahan Anak Sekolah (PMT-AS)
665 Transportasi
.1 Jaringan Jalan
.2 Jaringan Kereta Api
.3 Jaringan Sungai
666 -
667 -
668 -
64
669 -
800 KEPEGAWAIAN
Klasifikasikan disini: Kebijakan Kepegawaian
.1 Perencanaan
.2 Penelitian
.043 Pengaduan
.05 Tim
.07 Statistik
.08 Peraturan Perundang-undangan
810 PENGADAAN
Mengikuti lamaran, pengujian kesehatan dan pengangkatan calon
pegawai
811 Lamaran
.1 Testing
.2 Screening
.3 Panggilan
812 Pengujian Kesehatan
813 Pengangkatan calon Pegawai
.1 Pengangkatan Calon Pegawai Golongan I
.2 Pengangkatan Calon Pegawai Golongan II
.3 Pengangkatan Calon Pegawai Golongan III
.4 Pengangkatan Calon Pegawai Golongan IV
.5 Pengangkatan Calon Guru Inpres
65
Meliputi pengangkatan, kenaikan gaji berkala, kenaikan pangkat,
pemindahan, pelimpahan, detasering, tugas belajar dan wajib militer.
821 Pengangkatan
.1 Pengangkatan menjadi pegawai negeri (Tetap)
.11 Pengangkatan menjadi pegawai golongan I
.12 Pengangkatan menjadi pegawai golongan II
.13 Pengangkatan menjadi pegawai golongan III
.14 Pengangkatan menjadi pegawai golongan IV
.15 Pengangkatan kembali pegawai negeri sipil
yang cuti di luar tanggungan negara
.2 Pengangkatan dalam jabatan, pembebasan dari
jabatan,
berita acara serah terima jabatan
.27 Camat
.28 Lurah Administratif ( Lurah Desa )
.29 Jabatan Lainya
822 Kenaikan Gaji Berkala
.1 Pegawai Golongan I
.2 Pegawai Golongan II
.3 Pegawai Golongan III
.4 Pegawai Golongan IV
823 Kenaikan Pangkat
.1 Pegawai Golongan I
.2 Pegawai Golongan II
.3 Pegawai Golongan III
.4 Pegawai Golongan IV
.5 Kenaikan Jabatan
824 Pemindahan / Pelimpahan / Perbantuan
.1 Pegawai Golongan I
.2 Pegawai Golongan II
.3 Pegawai Golongan III
.4 Pegawai Golongan IV
.5 Lolos butuh
825 Detasering dan Penempatan Kembali
826 Penunjukan Tugas Belajar
.1 Dalam Negeri
.2 Luar Negeri
.3 Tunjangan belajar
.4 Penembatan kembali
827 Wajib Militer
828 Mutasi Pegawai Instansi Lain
830 KEDUDUKAN
Meliputi perhitungan masa kerja, penyesuaian pangkat / gaji,
penghargaan ijazah dan jenjang pangkat
831 Perhitungan Masa Kerja
832 Penyesuaian Pangkat / Gaji
.1 Pegawai Golongan I
.2 Pegawai Golongan II
.3 Pegawai Golongan III
.4 Pegawai Golongan IV
833 Penghargaan ijazah penyesuaian
834 Jenjang Pangkat / eselonering
66
840 KESEJAHTERAAN PEGAWAI
.1 Meliputi: tunjangan, dana, perawatan kesehatan, koperasi/
distribusi, perumahan/ tanah, bantuan sosial, rekreasi dan
dispensasi
841 Tunjangan
.1 Jabatan
.2 Kehormatan
.3 Kematian/ Uang Duka
.4 Tunjangan Hari Raya
.5 Perjalanan Dinas Tetap/ Cuti/ Pindah
.6 Keluarga
.7 Sandang, papam, pangan, (Bapertarum), Uang makan
842 Dana
.1 Taspen
.2 Kesehatan
.3 Asuransi
843 Keperawatan Kesehatan
.1 Poliklinik
.2 Perawatan Dokter
.3 Obat-obatan
.4 Keluarga Berencana
844 Koperasi/ Distribusi
.1 Distribusi Pangan
.2 Distribusi Sandang
.3 Distribusi Lainnya
845 Perumahan/ Tanah
.1 Perumahan Pegawai
.2 Tanah Kapling
.3 Losmen/ Hotel
846 Bantuan Sosial
.1 Bantuan Kebakaran
.2 Bantuan Kebanjiran
847 Rekreasi
848 Dispensasi
.1 Ijin Belajar
850 Cuti
Meliputi cuti tahunan, cuti besar, cuti sakit, cuti hamil, cuti naik haji,
cuti diluar tanggungan negara, dan cuti alasan lain
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji
856 Cuti Diluar Tanggungan Negara
857 Cuti Alasan Lain, Cuti Alasan Penting
860 PENILAIAN
Meliputi : penghargaan, hukuman, kondite, ujian dinas, penilaian
Kekayaan pribadi, dan rehabilitasi.
861 Penghargaan
.1 Bintang / satyalencana
.2 Kenaikan pangkat anumerta
67
.3 Kenaikan gaji istimewa
.4 Hadiah berupa uang
.5 Pegawai Teladan
.6 Kenaikan Pangkat Pengapdian
862 Hukuman
.1 Tegoran Peringatan
.2 Penundaan Kenaikan Gaji
.3 Penurunan pangkat
.4 Pemindahan
Catatan : pemindahan untuk sementara waktu
dan
pemberhentian tidak dengan hormat lihat 887 dan 888
.5 Penurunan gaji
.6 Penundaan kenaikan pangkat
.7 Pembebasan Jabatan
863 Konduite, DP3, Disiplin Pegawai
864 Ujian Dinas Dimasukkan disini Ujian penyesuaian Ijazah
.1 Tingkai I
.2 Tingkat II
.3 Tingkat III
865 Penilaian Kehidupan Pegawai Negeri
Meliputi : Petunjuk pelaksanaan hidup sederhana, Penilaian
Kekayaan Pribadi ( LP2P)
866 Rehabilitasi / Pengaktifan Kembali
867 -
868 -
869 -
68
Meliputi : pemberhentian atas permintaan sendiri, dengan hak
pensiun karena meninggal dunia, alasan lain, dengan diberi uang
pesangon, uang tunggu untuk sementara waktu dan pemberhentian
tidak hormat.
881 Permintaan sendiri
882 Dengan Hak Pensiun
.1 Pemberhentian dengan hak pensiun Pegawai Negeri Golongan I
.2 Pemberhentian dengan hak pensiun Pegawai Negeri Golongan II
.3 Pemberhentian dengan hak pensiun Pegawai Negeri Golongan
III
.4 Pemberhentian dengan hak pensiun Pegawai Negeri Golongan
IV
.5 Pensiun janda / dtuda
.6 Pensiun yatim piatu
.7 Uang muka pensiun
883 Karena Meninggal
.1 Karena Meninggal dalam tugas
884 Alasan lain
885 Uang Pesangon
886 Uang Tunggu
887 Untuk Sementara Waktu
888 Tidak Dengan Hormat
889 -
895 Metode
.1 Kuliah
.2 Ceramah, Simposium,Out Bound ( Pelatihan Alam Terbuka)
.3 Diskusi, Raker, seminar, Lokakarya, Orientasi
.4 Study Lapangan, KKN, Widyawisata, Study Banding dan
69
Magang (OJT)
.5 Tanya Jawab
.6 Karya Tulis
.7 Penugasan
.8 Gladi
.9 Bermain Peran
896 Tenaga Pengajar / Widyaiswara
.1 Usulan menjadi tenaga pengajar
.2 Permintaan tenaga pengajar
.3 Penambahan tenaga pengajar
897 Administrasi Pendidikan
.1 Tahun Pelajaran
.2 Persyaratan, pendaftaran, testing, ujian
.3 STTP dan Sertifikat
.4 Penilaian Angka Kredit
.5 Laporan Pendidikan dan Pelatihan
898 Fasilitas Belajar
.1 Tunjangan Belajar
.2 Asrama, Kelas dan Aula
.3 Uang Makan
.4 Uang Transport
.5 Uang Buku
.6 Uang Ujian
.7 Uang Semester/Uang kuliah
.8 Uang Saku
899 Sarana
.1 bantuan Sarana Belajar
.2 Bantuan Alat –alat Tulis
.3 Bantuan Sarana Belajar Lainya
XI KEUANGAN
900 KEUANGAN
901 Nota Keuangan
902 APBN
903 APBD
904 Dana Alokasi Umum
905 Dana Alokasi Khusus
906 -
907 -
908 -
909 -
910 ANGGARAN
911 Rencana Kerja Anggaran (RKA)
912 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
.1 Belanja Tidak Langsung
.2 Belanja Langsung
930 VERIFIKASI
931 SPM Rutin/ Belanja Langsung
932 SPM Pembangunan / Belanja Tidak Langsung
933 Penerimaan
934 SPJ Rutin / Belanja Langsung
935 SPJ Pembangunan / Belanja Tidak Lansung
936 Nota Pemeriksaan
937 SP Pemindahan Pembukuan (SPPP)
938 -
939 -
950 PERBENDAHARAAN
951 Tuntutan Perbendaharaan dan Ganti Rugi (TPTGR) (ICW Pasal
74)
952 Pengelola Keuangan Daerah
953 Pengangkatan / Pergantian Pengguna Anggaran (PA) dan
Pengangkatan atau Pemberhentian Bendaharawan
Pengeluaran
Pembantu
954 Pengangkatan / Pergantian Kuasa Pengguna Anggaran
Pembantu dan Pengangkatan atau Pemberhentian
Bendaharawan
Pengeluaran Pembantu
955 Specimen Tanda Tangan
956 Surat Tagihan Piutang, Ikhtisar Bulanan
.3 Bantuan Bupati
.4 Bantuan Dharmais
.5 Bantuan Lainya
979 Hibah
980 Dana Bagi Hasil
71
981 Bantuan Keuangan
982 Bantuan Sosial
983 Lain – Lain Pendapatan
984 -
990 PEMBELANJAAN
991 Surat Keterangan Pemberhentian Pembelanjaan (SKPP)
992 Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
993 Surat Perintah Membayar (SPM)
994 Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D)
BAB IV
PENGGUNAAN LOGO DAN CAP DINAS
72
A. Logo
Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang
digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah agar publik lebih mudah
mengenal. Penggunaan logo diletakkan di sebelah kiri kop surat dan berwarna hitam
putih.
2. Logo Puskesmas
Logo Puskesmas sesuai dengan Permenkes 75 tahun 2014 adalah sebagai berikut
:
73
3 Stempel Puskesmas
BAB V
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
76
BAB VI
REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
77
BAB VII
PENUTUP
78
PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS NGANTANG