Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas NGANTANG

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam pelaksanaan pemerintah adalah

administrasi umum yang meliputi tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi,
formulir, kewenangan, klasifikasi, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran. Dalam pedoman ini mengatur juga
tata naskah dinas dan kearsipan, yang antara lain terdiri atas: pengaturan tentang
jenis, logo dan cap dinas, tata persuratan, serta penyimpanan.
Bahwa ketentuan dalam tata naskah dinas ini mengacu pada Peraturan Bupati
Malang Nomor 36 Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah, Permenkes 75 tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat dan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan dimaksudkan sebagai acuan

dalam pengelolaan tata naskah dinas dan pembuatan petunjuk pelaksanaan tata
naskah dinas serta kearsipan yang berlaku di lingkungan Puskesmas Ngantang
Kabupaten Malang.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan bertujuan untuk menciptakan

kelancaran komunikasi tulis dan kearsipan yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pembangunan di lingkungan
Puskesmas Ngantang Kabupaten Malang.
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan penafsiran penyelenggaraaan tata naskah

dinas dan kearsipan di lingkungan Puskesmas Ngantang Kabupaten Malang;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dan kearsipan dengan

unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Lancarnya komunikasi tulis kedinasan dan kearsipan serta kemudahan dalam

pengendalian;
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas dan

kearsipan;
5. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir, dan pemborosan penyelenggaraan tata

naskah dinas dan kearsipan.
D. Asas
1
Asas yang harus diperhatikan dalam penyusunan naskah dinas dan kearsipan adalah
sebagaimana tersebut dibawah ini.
1. Asas Efektif dan Efisien

Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang dan lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
ditetapkan dan dibakukan.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan kegiatan administrasi
umum.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi unit kerja atau satuan organisasi,
tata naskah dinas harus dapat diselesaikan secara tepat waktu dan tepat sasaran
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, serta
kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan
distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan di lingkungan

Puskesmas Ngantang Kabupaten Malang meliputi:
1. Jenis naskah dinas;

2. Penyusunan naskah dinas;
3. penggunaan logo dan cap dinas;
4. Jenis – Jenis Dokumen
BAB II
JENIS NASKAH DINAS
2
Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat/ dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Puskesmas Ngantang
Kabupaten Malang dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan.
A. Tata Naskah Kebijakan

Kebijakan/Surat Keputusan ditulis dengan huruf Arial spasi 1,15. Margin kertas adalah
rata atas-bawah dan kanan 2,5 cm, rata kiri 3 cm , kertas Folio 70 gram.
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KOP Surat

Puskesmas
DINAS KESEHATAN Ngantang
sesuai dengan
3 Tata Naskah
Dinas Di
Lingkungan
Pemerintah
Kabupaten
Malang
UPT PUSKESMAS NGANTANG
Jl. Raya Kaumrejo No 47 Ngantang Telp (0341) 521097
E-mail: pkmngantang@yahoo.co.id
MALANG - 65392
Nomor kebijakan 2 spasi
sesuai dengan Judul(kepala)
sistem penomoran KEPUTUSAN Font:
Surat Keputusan di Arial 14 pt
Puskesmas KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG
Spasi 1,15
Ngantang NOMOR :440/XX/KEP/35.07.103.102/2017 Keseluruhan huruf
Font: kapital.
Arial 12 pt 2 spasi Rata tengah
(center).
TENTANG
1 spasi ...............................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG,
2 spasi
Menimbang : a. bahwa ............................................................(LATAR BELAKANG)
b. bahwa ............................................................................ (TUJUAN)
c. bahwa Sehubungan dengan butir a dan b maka ditetapkan Kepala

UPT Puskesmas Ngantang Tentang...........................(JUDUL)
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
Konsideran
Font:
Arial 11 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kecil diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
 Dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa” huruf kecil.
Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
Diktum “Memutuskan”
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama4 keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik( . ).
MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG
TENTANG ..............................................
1 spasi
KESATU : Memuat semua Subtansi Peraturan / Surat Keputusan.
1 spasi
Batang tubuh diktum
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
2 spasi
Diktum Menetapkan
Font: Arial 11 pt, spasi 1,15
Ditetapkan di : Ngantang
Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Dicantumkan setelah kata “Memutuskan”
disejajarkan kebawah dengan kata Menimbang 2 spasi
dan Mengingat.
KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG
Isi diktum “Menetapkan” ditulis dengan huruf
kapital secara keseluruhan dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : )
Batang Tubuh Diktum Nama Kepala Puskesmas
Font: Arial 11 pt, spasi 1,15
Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik ( . ) Penandatanganan
Font:Arial 11 pt, spasi 1,15
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan
diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf
kapital.
Nama Kepala Puskesmas
Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font: Arial 11 pt, Spasi 1,15
Setiap kata diawali dengan huruf kapital.
Lampiran LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

Font:Arial 11 pt, Spasi 1,15 (satu) PUSKESMAS NGANTANG
Keseluruhan huruf kapital. TENTANG.....................
Diletakkan di bagian kanan. NOMOR : 440/XX/KEP/35.07.103.103/201X
Judul, nomor, dan perihal TANGGAL : ................................................................
lampiran harus sesuai .
dengan judul (kepala). 5
2 spasi
Judul
2 spasi
Loremipsum dolor sit amet, consecteturadipiscingelit. Donecelit magna, pretium ac risus id,
luctusplaceratturpis. Donec vitae ornare dolor, eu semper eros. Curabiturfinibusvolutpat
tempus. Donec in mi sem. Proinpellentesqueultriciesnibh, id commodonulla tempus a.
Proindapibusporttitorconvallis. Maecenas fringillasodales ex sit ametpulvinar. Nullafacilisi.
Nam pulvinaretnuncquisgravida. Sed vitae liberoutdiamluctusfringilla.
Isi Lampiran
Font:Arial 11 pt, Spasi 1,15
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
Penandatanganan KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG

Font: Arial 11 pt
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan NIP. Nama Kepala Puskesmas
B. Tata Naskah KOP Surat
Penulisan KOP Surat mengacu pada Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Malang dengan beberapa penyesuaian.
1. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama Pemerintah
Kabupaten Malang dan nama SKPD.
6
a) Tulisan nama Pemerintah Kabupaten Malang dan Dinas Kesehatan dengan
huruf Arial 14 pt, keseluruhan huruf kapital, dan huruf tebal.
b) Tulisan nama UPT dengan huruf Arial 18 pt, keseluruhan huruf kapital, dan
huruf tebal.
c) Tulisan alamat dan email ditulis dengan huruf Arial 12 pt, diawali dengan huruf
kapital.
d) Tulisan malang ditulis dengan huruf Arial 14 pt, dengan huruf kapital
2. Bentuk penulisan KOP Surat Puskesmas Ngantang sebagai berikut :
Logo PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Daerah DINAS KESEHATAN
UPT........................................................
Jl. …........... No….….Kec. ..……...Telp. ..............
Email: …................
MALANG-kode pos
C. Tata Naskah SOP
1) Format SOP
7
e
c f
d
aa
LOGO
PUSKESMAS
JUDUL
No. Dokumen :
LOGO
KABUPATEN No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :
Tanda Tangan Kepala FKTP
Nama Kepala
NAMA
b FKTP
FKTP
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan Badan SOP
3. Kebijakan Jenis Font:Arial 11 pt
Spasi 1,15
4. Referensi Ditulis dengan diawali
5. Prosedur/ langkah- huruf kapital.
langkah
6. Diagram alir (Jika
dibutuhkan)
7. Unit Terkait
8. Rekaman Historis Perubahan
Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
2) Petunjuk Pengisian SOP

1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Malang dan logo Bakti
Husada.
2. Kotak Kop Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Puskesmas diberi Logo Pemerintah daerah, dan nama Puskesmas
dengan huruf Arial 11pt.
c) Kotak Judul diberi Judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya dengan huruf
Arial 12pt keseluruhan huruf kapital dan tebal.
d) Nomor Dokumen : diisi dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas yang bersangkutan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
No. Dokumen diisi dengan nomor urut SOP 440/[XX]/SOP-

[MM]/35.07.103.103/[YYYY], penomoran SOP dibuat
oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas
XX : nomor urut dokumen
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
8
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
YYYY : tahun terbit dokumen
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halalaman untuk SOP tersebut (misal1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
3. Isi SOP adalah sebagai berikut:
3.1 Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
3.2 Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk……”
3.3 Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar

dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
NGANTANG No .......... tentang Pelayanan Imunisasi.
3.4 Referensi :berisikan dokumen ekternal sebagai acuan

penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
3.5 Prosedur / Langkah-langkah :bagian ini

merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah - langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
3.6 Diagram alir :Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
9
3.7 Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
3.8 Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
3) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
 Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
 Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
10
Σ Ya+Tidak
b) Evaluasi isi SOP.
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
d. Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran Folio
2. Spasi 1,15
3. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm c. Batas atas : 2,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm d. Batas bawah : 2,5 cm
D. Tata Naskah Kerangka Acuan Kerja (KAK)
Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup tujuan umum dan
khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan Umum adalah tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan-kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Kerangka acuan upaya/ kegiatan ditulis dengan huruf Arial 12 pt huruf kapital dan
tebal, spasi 1,15. Untuk judul KAK ditulis dengan huruf Arial 14 pt, keseluruhan huruf kapital
11
dan tebal. Sedangkan isinya ditulis dengan huruf Arial 11 pt dan diawali dengan huruf kapital.
Margin kertas adalah kertas F4 70 gram, rata atas-bawah dan kanan 2,5 cm, rata kiri 3 cm.
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan ditulis huruf Arial 11 ditulis dengan
huruf capital dan tebal sebagai berikut :
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS Arial 11 ditulis
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
dengan huruf capital
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
dan tebal
F. SASARAN
G. SCHEDUL ( JADWAL ) PELAKSANAAN KEGIATAN
H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah sesuai

kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point
untuk rencana pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan
Arial 12 huruf capital dan tebal
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
JUDUL Arial 14 huruf kapital tebal
1 (satu ) spasi
A. PENDAHULUAN Arial 11 diawali huruf kapital tebal
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan. Arial 11 diawali huruf kapital
1 (satu ) spasi
B. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
F. SASARAN
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
12
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan dapat
dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan
hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan.
Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa
pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja
yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif
dan menghambat daya inovasi para karyawan.
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Schedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah pelaksanaan upaya / kegiatan . Lama waktu tergantung rencana
upaya/kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang
dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5 tahun
maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun.
H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanakan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari schedule (jadwal)
kegiatan. Schedule (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan

evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
13
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
dan bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
2 (dua ) spasi
KEPALA PUSKESMAS NGANTANG
Arial 11
dr. RURI PUJIANTI
Penata
NIP:19830523 201101 2 007
E. Surat Biasa
a. Pengertian
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Susunan
1) Surat Biasa terdiri atas :
a) Kepala Surat Biasa;
b) Isi Surat Biasa;
c) Bagian akhir Surat Biasa
14
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut:
a) Kepala Surat Biasa terdiri atas:
1) Sebelah kanan atas:
aa. Nama Tempat, Tanggal, bulan dan tahun
bb. Kepada pejabat/alamat yang dituju
b) Sebelah kiri atas:
Nomor, sifat, lampiran dan perihal di ketik secara vertikal.
b) Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas:
aa. Nama Jabatan;
bb. Tanda Tangan;
cc. Nama Jelas Pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
dd. Stempel Jabatan/SKPD
c. Bentuk Naskah dinas Surat Biasa adalah sebagaimana berikut:
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
E-mail : pkmngantang@yahoo.co.id
MALANG - 65392
Malang, ………………………..
Kepada
Nomor : ……………. Yth.…………………………
15
Sifat : ……………. Di
Lampiran : ……………. ………………………………..
Hal : …………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
NAMA PEJABAT PIMPINAN

PERANGKAT DAERAH
NAMA
PANGKAT
NIP.
F. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan
1) Surat Keterangan terdiri atas:
a) Kepala Surat Keterangan;
b) Isi Surat Keterangan;
16
c) Bagian akhir Surat Keterangan.
a) Kepala Surat Keterangan terdiri atas;
aa. Tulisan “Surat Keterangan” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb. Nomor dan Tahun dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan
b) Isi Surat Keterangan terdiri atas:
aa. Nama dan Jabatan yang menerangkan
bb. Nama, NIP, Pangkat/golongan, Jabatan dan Identitas lain yang
diperlukan dari pihak yang diterangkan;
cc. Maksud Surat Kerterangan.
c) Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas;
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
ee. Stempel jabatan/SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan adalah sebagaimana berikut;

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
SURAT KETERANGAN
17
NOMOR : …………….......................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ……………………………………………...........................
J. Jabatan : ……………………………………………………………………...
Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama / NIP : ……………………………………/NIP. …………………………
b. Pangkat / Golongan : ……………………………………/ ……………………………….
c. Jabatan : ………………………………………………………………………
Maksud : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………............
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Malang,…………………………….
NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
G. Surat Perintah
a. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuh melaksanakan pekerjaan tertentu.
b. Susunan
1) Surat Perintah terdiri atas:
a) Kepala Surat Perintah;
b) Isi Surat Perintah
c) Bagian akhir Surat Perintah

a) Kepala Surat Perintah terdiri atas:
aa. Tulisan “Surat Perintah” ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
bb. Nomor dan Tahun dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan
b) Isi surat Perintah terdiri atas:

18
aa. Nama dan Jabatan yang memberikan Perintah;
bb. Tulisan ‘Memerintahkan’ ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
cc. Nama dan Jabatan yang diberi perintah;
dd. Jenis perintah yang harus dilaksanakan;
ee. Waktu melaksakan perintah.
c) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:

aa. Nama tempat,bulan,tanggaldan tahun;
bb. Nama Jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas Pejabat (Pangkatdan NIP bagi PNS);
ee. Stempel jabatan / SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Perintah adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
SURAT PERINTAH
NOMOR : ………………………..
Nama (yang memberikan perintah) : …………………………………………..

Jabatan : …………………………………………..
19
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : …………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………............
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
Ditetapkan di………………………
Pada tanggal ……………………
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP
H. Surat Izin
a. Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Susunan
1) Surat Izin terdiri atas:
a) Kepala Surat Izin;
b) Isi Surat Izin;
c) Bagian akhir Surat Izin.
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagaimana berikut:

a) Kepala Surat Izin terdiri atas:
aa. Tulisan“ Surat Izin” yang ditempatkan ditengah naskah dinas;
20
bb. Nomor dan tahun dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan;
cc. Judul Surat Izin;
dd. Dasar pemberian Surat Izin.
b) Isi Surat Izin terditi atas:

aa. Tulisan “Surat Izin” ditempatkan di tengah naskah dinas;
bb. Nama, jabatan dan alamat yang diberikan izin;
cc. Peruntukan izin.
c) Bagian akhir Surat Izin terdiri atas:

aa. Nama tempat, bulan dan tahun;
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
ee. Stempel Jabatan / SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Izin adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
SURAT IZIN
NOMOR ………………
TENTANG
……………………………….
21
……………………………….
Dasar : a. ………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………
MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama : …………………………………………………………………………………...
Jabatan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Untuk : ……………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ……………………
Pada tanggal ……………………...
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP
I. Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hokum yang
telahdisepakati bersama.
b. Susunan
1) Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Kepala Surat Perjanjian
b) Pembukaan SuraT Perjanjian
c) Isi Surat Perjanjian
d) Bagian akhir Surat Perjanjian
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebaigai berikut:

22
a) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas:
aa. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb. Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan;
cc. Judul Surat Perjanjian
b) Pembukaan Surat Perjanjian terdiri atas:

aa. Hari,tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
bb. Identitas para pihak yang terlibat perjanjian.
c) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:

aa. Bab-bab
Bab-bab dapat d ibagi menjadi bagian dan bagian dapat dibagi dalam
paragraf.
bb. Pasal-pasal
Pasal-pasal dapat dibagi menjadi ayat-ayat.
d) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:

aa. Tulisan “PIHAK ke ...” yang membuat Surat Perjanjian;
bb. Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat;
cc. Materai;
dd. Nama jelas pihak-pihak yang terlibat (Pangkatdan NIP bagi PNS);
ee. Saksi-saksi.

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
SURAT PERJANJIAN
NOMOR …………………………….
TENTANG
…………………………………………..
……………………………………………
23
Pada hari ini …….. tanggal ………. Bulan ……….. tahun ………….., bertempat di ….,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..PIHAK KESATU
2. .........................................................................................................................................
..............................................................................................................PIHAK KEDUA
Pasal ….
(1) ………………………………….
(2) ………………………………….
Pasal ….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ….
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari ini dan tanggal tersebut
di atas.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
NAMA MATERAI NAMA

Pangkat Pangkat
NIP NIP
J. Surat Perintah Tugas

a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditunjukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
b. Susunan
1) Surat Perintah Tugas terdiri atas :
a) Kepala Surat Perintah Tugas
b) Isi Surat Perintah Tugas
c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut :

a) Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
aa. Tulisan “Surat Perintah Tugas “ ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan;
24
cc. Dasar dikeluarkan Surat Perintah Tugas.
b) Isi Surat Perintah Tugas terdiri atas :
aa. Tulisan “Memerintah “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nama, Pangkat/Golongan, NIP dan Jabatan yang diberi tugas;
cc. Untuk melaksanakan tugas atau perjalanan dinas sesuai dasar dikeluarkan
Surat Perintah Tugas.
c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
bb. Nama Jabatan;
cc. Tanda Tangan;
dd. Nama Jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS );
ee. Stempel Jabatan /SKPD.
c. Setelah melaksanakan perintah tugas dimaksud, pejabat yang melaksanakan

perjalanan dinas harus melaporkan hasil kegiatan selama perjalanan dinas

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……………………………………..
Dasar : ........................................................................................................................
..................
.........................................................................................................................
.................
25
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : …………………………………...................................

Pangkat/Gol : ………………………………………………...............
NIP : …………………………………………………...........
Jabatan : ………………………………………………………..
2. Nama : …………………………………...................................
Pangkat/Gol : ………………………………………………...............
NIP : …………………………………………………...........
Jabatan : ………………………………………………………..
Untuk :
1........................................................................................................................
2.........................................................................................................................
3.........................................................................................................................
Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan di maksud agar melaporkan hasilnya

kepada pimpinan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di ……………………
Padatanggal ……………………...
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
K. Surat Perintah Perjalanan Dinas

a. Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
b. Susunan
1) Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas;
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.

a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
aa. Tulisan “ Lembar ke, Kode Nomor dan Nomor “;
bb. Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
cc. Tulisan “SPPD” diketik secara simetris di bawah kata “ Surat Perintah
Perjalanan Dinas “.
26
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
aa. Pejabat yang memberikan perintah;
bb. Nama pejabat/pegawai yang diberi perintah;
cc. Pangkat/golongan, jabatan dan tingkat menurut peraturan perjalanan;
pejabat/pegawai yang diberi perintah;
dd. Maksud perjalanan Dinas;
ee. Alat angkut yang dipergunakan;
ff. Nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas;
gg. Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal kembali;
hh. Pejabat/pegawai yang ikut;
ii. Pembebasan anggaran perjalanan dinas dari instansi dan kode anggaran;
jj. Keterangan lain –lain.
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

aa. Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun;
bb. Nama Jabatan;
cc. Tanda Tangan;
dd. Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP;
ee. Stempel SKPD

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
Lembar ke : ........................
Kode No : ........................
Nomor:.........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1Kepala
Pejabat berwenang
Puskesmas yang memberi perintah
Ngantang
2 Nama Pegawai yang diberi perintah

27
a. Pangkat dan Golongan
3 b. Jabatan/ Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Kembali
8 Pengikut
9 Pembebanan anggaran
a.Instansi
b. Mata Anggaran
1
Keterangan lain-lain
0
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
PEJABAT YANG BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP
I. SPPD No.
Berangkat dari : ............................
(Tempatkedudukan) :
Pada Tanggal : ............................
:.............................
Ke .
Selaku pelaksanaan teknis kegiatan
Berangkat
II. Tiba di : ............................. dari : ....................................
PadaTanggal : ............................ Ke : ....................................
Pada Tanggal : ....................................
Kepala :............................ Kepala : ....................................
28
.......................................... ..........................................
Berangkat
III. Tiba di :......................... dari : .....................................
PadaTanggal : ....................... Ke : ......................................
Pada Tanggal : .....................................
Kepala : ...................... Kepala : .....................................
Berangkat
IV.Tiba di : ........................ dari : .................................
Pada Tanggal :........................ Ke : .................................
Pada Tanggal : .................................
Kepala :....................... Kepala : ................................
V. Tiba Kembali di : ..............................
Pada Tanggal : ..............................

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar - benar
dilakukan atas perintahnya dan semata - mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnmya.
PEJABAT YANG BERWENANG
NAMA
Pangkat
NIP
VI. Catatan lain - lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan - peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya
L. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
29
b. Sususnan
1) Surat Kuasa terdiri dari :
a) Kepala Surat Kuasa;
b) Isi Surat Kuasa;
c) Bagian akhir Surat Kuasa.
2) Penjelasan formal sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut :

a) Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
aa. Tulisan “Surat Kuasa “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
kebutuhan.
b) Isi Surat Kuasa terdiri atas :

aa. Nama dan jabatan yang memberi kuasa;
bb. Tulisan “ Memberi Kuasa “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
cc. Identitas pejabat yang diberi kuasa;
dd. Jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan.
c). Bagian akhir Surat Kuasa terdiri atas :

1) Sebelah Kanan bawah :
bb. Nama jabatan pemberi kuasa
cc. Tanda tangan pemberi kuasa;
dd. Nama Jelas pemberi kuasa ( Pangkat dan NIP bagi PNS );
ee. Stempel jabatan / SKPD.
2) Sebelah kiri bawah :

aa. Nama jabatan penerima kuasa;
bb. Tanda tangan penerima kuasa;
cc. Nama jelas, pangkat dan NIP penemerima kuasa.

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
30
SURAT KUASA
NOMOR ....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ...............................................................................................................
b. Jabatan : ...............................................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ......................................................................................................
b. Jabatan : ......................................................................................................
c. NIP : ......................................................................................................
Untuk :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, ........................................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP
M. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
b. Sususnan
1) Surat Undangan terdiri atas :
31
a) Kepala Surat Undangan;
b) Isi Surat Undangan;
c) Bagian akhir Surat Undangan

a) Kepala Surat Undangan terdiri atas :
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
bb. Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan, dan tahun
cc. Nomor, sifat, lmpiran dan perihal diketik secara vertikal, ditempatkan di kiri
atas
b) Isi Surat Undangan terdiri atas :

aa. Maksud dan tujuan;
bb. Hari,tanggal, waktu, tempat dan acara penyelenggaraan;
cc. Catatan yang dianggap perlu.
c) Bagian akhir Surat Undangan terdiri atas :

aa. Nama jabatan;
bb. Tanda tangan;
cc. Nama jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS )
dd. Stempel jabatan / SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Undangan adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
32
Malang, ........................................
Kepada
Nomor : ........................................... Yth. .........................................
Sifat : ................................................. ...............................................
Lampiran : ................................................. di
Perihal : Undangan ......................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Hari : ................................................................................
Tanggal : ................................................................................
Pukul : ...............................................................................
Tempat: ...............................................................................
Acara : ...............................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

PERANGKAT DAERAH
NAMA
Catatan : Pangkat
1. ........................................... NIP.
2. ...........................................
3. dst.
N. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
a. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
b. Susunan
1) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
33
b) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
c) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.

a) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
aa. Tulisan “ Surat Keterangan Melaksanakan Tugas “ ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas ;
kebutuhan.
b) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

aa. Nama,NIP,Pangkat/Golongan dan jabatan pejabat/pegawai yang
memberi Pernyataan;
bb. Nama,NIP,Pangkat/Golongan dan jabatan pejabat/pegawai yang diberi
pernyataan;
cc. Nomor, tanggal, dasar keputusan pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
c) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

bb. Nama jabatan;
cc. Tanda Tangan;
dd. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS)
ee. Stempel jabatan/ SKPD
c. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah Sebagai

berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

34
NOMOR ................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................
Jabatan : .............................................................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ............................................................................................................
NIP : ............................................................................................................
Pangkat/Golongan : ............................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peratiran ..................................Nomor .........................terhitung
mulai tanggal..............................telah nyata melaksanakan
tugas ...........................................
.......................................................di .....................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Malang, .........................................

PERANGKAT DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
O. Surat Panggilan
a. Pengertian
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
b. Susunan
1) Surat Panggilan terdiri dari :
a) Kepala Surat Panggilan;
b) Isi Surat Panggilan;
c) Bagian akhir Surat Panggilan.

a) Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
bb. Nama Instansi yang di panggil ditempatkan di bawah nama tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
35
cc. Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal, ditempatkan di
kiri atas
b) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

aa. Hari, tanggal, waktu dan tempat menghadap;
bb. Menghadap kepada;
cc. Alamat pemanggil;
dd. Maksud Surat Panggilan.
c) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri atas :

aa. Nama jabatan;
bb. Tanda tangan;
cc. Nama jelas pejabat ( Pangkat daan NIP bagi PNS );
dd. Stempel jabatan/ SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Panggilan adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
Malang, ........................................
36
Kepada
Nomor : ............................................. Yth. .........................................................
Sifat : .............................................. .............................................
Lampiran : .............................................. di
Perihal : Panggilan ...................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor .............................................
.........................................................................................................................................
Hari : .......................................................................................
Tanggal : .......................................................................................
Pukul : ......................................................................................
Tempat : ......................................................................................
Menghadap Kepada : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Untuk : ........................................................................................
.........................................................................................................................................
.
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

PERANGKAT DAERAH
NAMA
Perangkat
NIP.
P. Nota Dinas
a. Pengertian
Nota Dinas adalah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
b. Susunan
1) Nota Dinas terdiri atas :
a) Kepala Nota Dinas
b) Isis Nota Dinas
37
c) Bagian akhir Nota Dinas
2) Penjelasan format sebagaiamana angka 1) adalah sebagai berikut :

a) Kepala Nota Dinas terdiri atas :
aa. Tulisan “ Nota Dinas “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Pejabat yang dituju;
cc. Pejabat yang menerima;
dd. Tanggal, bulan dan tahun;
ee. Nomor, sifat, lampiran dan perihal.
b) Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Nota Dinas terdiri atas :

aa. Nama Jabatan;
bb. Tanda Tangan
cc. Nama jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS )
dd. Stempel jabatan / SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Nota Dinas adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
NOTA – DINAS
38
Kepada : ...............................................................................................................
Dari : ...............................................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................................
Nomor : ...............................................................................................................
Sifat : ...............................................................................................................
Lampiran : ...............................................................................................................
Perihal : ...............................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
NAMA JABATAN PINPINAN

PERANGKAT DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
Q. Lembar Disposisi
a. Pengertian
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
b. Susunan
1) Lembar Disposisi terdiri atas :
a) Kepala Lembar Disposisi
b) Isi Lembar Disposisi
c) Bagian akhir Lembar Disposisi
39
a) Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
aa. Tulisan : “Lembar Disposisi”
bb. Tanggal diterima, nomor agenda dan sifat surat ditempatkan di kanan
atas;
cc. Asal surat, nomor surat dan tanggal surat ditempatkan di kiri atas ;
dd. Perihal;
ee. Diteruskan kepada.
b) Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalaan bentuk uraian.
c) Bagian akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi
beserta tanggalnya.
c. Bentuk naskah dinas Lembar Disposisi adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
40
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tanggal :
Nomor Surat : Nomor Agenda : Jam :
Tanggal Surat : Diteruskan :
Perihal : 1.
2.
3.
ISI DISPOSISI : Tanda tangan / Paraf

Tanggal, bulan, tahun
R. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
b. Susunan
1) Laporan terdiri atas :
a) Kepala Laporan
b) Isi Laporan
c) Bagian akhir Laporan
d) Lampiran jika dianggap perlu.
41
2) Penjelasan format sebagaiamana angka 1) adalah sebagai berikut :
a) Kepala Laporan memuat nama/judul laporan
b) Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian terdiri atas :
aa. Pendahuluan yang memuat penjelasan umum, landasan hukum,
maksud dan tujuan;
bb. Kegiatan yang dilaksanakan ;
cc. Hasil yang dicapai;
dd. Kesimpulan dan saran yang memuat rangkaian pelaksanaan tugas
dan saran – saran sebagai bahan pertimbangan;
ee. Penutup.
c) Bagian akhir Laporan terdiri atas :
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda Tangan;
dd. Nama Jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS );
ee. Stempel jabatan/ SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Laporan adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
LAPORAN
TENTANG
...............................................................................
...............................................................................
42
I. PENDAHULUAN.
A. Umum /latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di ........................................
Pada Tanggal .................................

PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
S. Rekomendasi
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan
atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan.
b. Susunan
1) Rekomendasi terdiri atas :
a) Keapala Rekomendasi
b) Isi Rekomendasi;
c) Bagian akhir Rekomendasi.

43
a) Kepala Rekomendasi terdiri atas :
aa. Tulisan “ Rekomendasi “ ditempatkan di tengah atas lembar naskah
dinas;
bb. Nomor ditempatkan di bawah tulisan Rekomendasi;
cc. Judul Rekomendasi.
b) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Rekomendasi terdiri atas :
aa. Nama tempat,tanggal, bulan dan tahun;
bb. Nama Jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS );
ee. Stempel jabatan / SKPD
c. Bentuk naskah dinas Rekomendasi adalah sebagaimana berikut :

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
REKOMENDASI
NOMOR ........................
TENTANG
.............................................................
44
..............................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
a. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
c. ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
Malang, ............................
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
T. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
b. Susunan
1) Surat Pengantar terdiri atas :
a) Kepala Surat Pengantar
b) Isi Surat Pengantar
c) Bagian akhir Surat Pengantar

a) Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
45
bb. Nama pejabat/alamat yang dituju ditempatkan di bawah nama tempat,
tanggal, bulan dan tahun
cc. Tulisan “ Surat Pengantar “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
dd. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “ Surat Pengantar “
b) Isi Surat Pengantar terdiri atas:
aa. Kolom nomor urut;
bb. Kolom jenis yang dikirim;
cc. Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya
dd. Kolom keterangan.
c) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun Surat Pengantar diterima;
bb. Nama jabatan penerima dan pengirim;
cc. Tanda tangan penerima dan pengirim;
dd. Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP;
ee. Stempel SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Pengantar adalah sebagaimana berikut :

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
Malang, ....................................
....
Kepada
46
Yth. ...................................................
..................................................
di
...............................................
SURAT PENGANTAR
Nomor : ..................................................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ..................................

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama jabatan
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP
U. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
b. Susunan
1) Berita Acara terdiri atas :
a) Kepala Berita Acara;
b) Isi Berita Acara;
c) Bagian Akhir Berita Acara.

a) Kepala Berita Acara terdiri atas :
47
aa. Tulisan “ Berita Acara “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nomor ditempatkan di bawah tulisan “ Berita Acara “;
b) Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan :
bb. Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan alamat para pihak;
cc. Permasalahan pokoknya;
dd.Tulisan “ Demikian Berita Acara ini dibuat dalam
rangkap.........................................
c) Bagian akhir Berita Acara terdiri atas :
aa. Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun
bb. Tulisan “ Pihak “ yang terlibat dalam Berita Acara;
cc. Tanda tangan para pihak yang terlibat dalam Berita Acara
dd. Nama jelas para pihak yang terlibat dalam Berita Acara (Pangkat/
Golongan dan NIP bagi PNS)
ee. Stampel jabatan/ SKPD
ff. Tulisan “ Dilakukan dihadapan ...........” (Pihak yang menyasikan
penandatanganan Berita Acara);
gg. Tanda tangan pihak yang menyasikan;
hh. Nama jelas pihak yang menyasikan penandatanganan (Pangkat/
Golongan dan NIP bagi PNS).
c. Bentuk naskah dinas Berita Acara adalah sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
BERITA ACARA
NOMOR : .....................................
48
Pada hari ini ...................tanggal
............................tahun ................................... ...............................kami masing – masing :
1. .............................................................................................yang selanjutnya disebut
Pihak KESATU ( memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, jabatan dan alamat )
2. .............................................................................................yang selanjutnya disebut
Pihak KEDUA KEDUA
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam
rangkap ..........................untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di .......................................
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU

PERANGKAT DAERAH,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Dilakukan dihadapan,
NAMA
Pangkat
NIP.
V. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
b. Susunan
1) Notulen terdiri atas:
a) Kepala Notulen
b) Isi Notulen
c) Bagian akhir Notulen

a) Kepala Notulen terdiri atas:
49
aa. Nama “ Notulen “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nama Sidang/rapat;
cc. Hari/tanggal;
dd. Waktu panggilan sidang/rapat;
ee. Waktu sidang/rapat;
ff. Acara.
b) Isi Notulen terdiri atas:
aa. Pimpinan sidang/rapat;
bb. Ketua/ Wakil Ketua;
cc. Sekretaris;
dd. Pencatat;
ee. Peserta sidang/rapat;
ff. Kegiatan sidang/rapat;
gg. Kata Pembukaan;
hh. Pembahasan;
3) Peraturan.
a) Bagian akhir Notulen terdiri atas:
aa. Nama Jabatan;
bb. Tanda tangan;
cc. Nama jelas, pangkat dan NIP;
dd. Stempel SKPD
c. Bentuk naskah dinas Notulen adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
NOTULEN
Sidang/ Rapat : ....................................................................................................
50
Hari /Tanggal : ....................................................................................................
Waktu /Panggilan :....................................................................................................
Waktu sidang/ rapat : ....................................................................................................
Acara : 1. ............................................................................................
2. dan seterusnya ....................................................................
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..................................................................................................
Sekretaris : ..................................................................................................
Pencatat : .................................................................................................
Peserta Sidang : 1. ..............................................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ...............................................................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ...................................................................................................

2. Pembahasan : ...................................................................................................
3. Peraturan : ...................................................................................................
PIMPINAN SIDANG / RAPAT

PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
W. Daftar Hadir
a. Pengertian
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
b. Susunan
1) Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kepala Daftar Hadir
b) Isi Daftar Hadir
c) Bagian akhir Daftar Hadir
51
a) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
aa. Tulisan “ Daftar Hadir “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nama hari, tanggal, waktu, tempat dan acara;
b) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
aa. Kolom nomor urut;
bb. Kolom nama;
cc. Kolom jabatan/instansi
dd. Kolom tanda tangan/paraf;
ee. Untuk Daftar Hadir masuk kantor ( Kerja ) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan
siang serta kolol keterangan.
c) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas :
bb. Nama jabatan penanggung jawab ( pejabat yang bertanggungjawab atas
kegiatan);
cc. Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
dd. Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP.
c. Bentuk naskah dinas Daftar Hadir adalah sebagaimana berikut :

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ..........................................................................................
Tanggal : ..........................................................................................
Jam : ..........................................................................................
52
Tempat : ..........................................................................................
Acara : ..........................................................................................
NO. NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA KETERANGAN

TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
dst.
Malang, .........................................

PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
DAFTAR HADIR
BULAN : ...............................................
MINGGU : ................................................
53
NO. NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET
GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB BAGIAN /

SEKRETARIS
Malang, .........................................
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
DAFTAR HADIR KEGIATAN .................

BULAN...................................... DESA.......................................
54
NO NAMA L/P ALAMAT UMUR TANDA KET
TANGAN
NGANTANG, ..................20....
PETUGAS
........................................................
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunan naskah dinas harus
memperhatikan syarat-syarat sebagaimana tersebut dibawah ini.
1. Ketelitian
55
Dalam menyusun naskah dinas harus tercermin ketelitian dankecermatan, dilihat
dari bentuk, susunan penulisan,isi,struktur, kaidah bahasa, dan penerapan kaidah
ejaan dalam penulisan. Kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan
dalam meminimalisir kesalahan pengambilan keputusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat

Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar (bahasa
formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan

Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan ke
dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan. Struktur
kalimat harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman penalaran
bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku, yang berlaku sesuai tujuan
pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan bahasanya agar
memudahkan dan memperlancar pemahaman isi naskah dinas.
B. Penomoran Naskah Dinas
Nomor pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam kearsipan,

sehingga susunan penomoran naskah dinas harus dapat memberikan kemudahan
penyimpanan, temu kembali, dan penilaian arsip. Susunan penomoran naskah dinas
sebagai bagian dari kode klasifikasi yang dibedakan berdasarkan jenis sebagai
berikut :
1. NOMOR SURAT KEPUTUSAN

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS NGANTANG
NOMOR :440/XX/KEP/35.07.103.103/2018
Keterangan penomoran adalah sebagai berikut :

440 : Kesehatan
XX : Nomor Surat
KEP : Surat Keputusan
35.07.103.103/2018 : Kode Puskesmas Ngantang
2017 : Tahun Pembuatan
56
3. NOMOR SANDART OPERASIONAL PROSEDUR
440/[XX]/SOP- [MM]/35.07.103.103/[YYYY]
Keterangan penomoran adalah sebagai berikut :

440 : Kesehatan
XX : Nomer SOP
MM : Jenis Upaya Pelayanan (Admen, UKM,
UKP)
2018 : Tahun Pembuatan
4. KODE NOMOR SURAT
000 UMUM
001 Lambang
.1 Garuda
.2 Bendera Kebangsaan
.3 Daerah
3.1 Provinsi
3.3 Kab /Kota
002 Tanda Penghormatan / Pengghargaan
Untuk Pegawai Lihat 861.1
.1 Bintang
.2 Setyalencana
.3 Samkarya Nugraha
.4 Monumen
.5 Pengghargaan Secara Adat
.6 Pengghargaan Lainnya
003 Hari Raya / Besar
.1 Nasional, 17 Agustus, Hari Pahlawan dan sebagainya
.2 Hari Raya Keagamaan
.3 Hari Ulang Tahun
.4 Hari – Hari Besar Internasional
004 Ucapan
.1 Ucapan terima kasih
.2 Ucapan Selamat
.3 Ucapan Belasungkawa
.4 Ucapan Lainnya
005 Undangan
006 Tanda Jabatan

.1 Pamong Praja
.2 Tanda Pengenal
.3 Pejabat lainnya
-
-
010 URUSAN DALAM

011 Gedung kantor, termasuk instalasi Prasarana Fisik Pamong
Kantor Dinas
012 Rumah Dinas
.1 Tanah Untuk Rumah Dinas
57
.2 Perabot/ Rumah Dinas
.3 Rumah Dinas Golongan I
.4 Rumah Dinas Golongan II
.5 Rumah Dinas Golongan III
.6 Rumah / Bangunan lainnya
.7 Rumah Pejabat Negara
013 Mess/Guest House
014 Rumah Susun /Apartemen
015 Penerangan Listrik/Jasa Listrik
016 Telepon / Faximile / Internet
017 Keamanan / Ketertiban Kantor
018 Kebersihan Kantor
019 Protokol
.1 Upacara Bendera
.2 Tata Tempat
.3 Pemasangan Gambar Presiden/Wakil Presiden
.4 Audensi/ Menghadap Pimpinan
.5 Alamat-Almat Kantor dan Pejabat
.6 Bandir/Umbul-Umbul /Spanduk
020 PERALATAN
.1 Penawaran
021 Alat Tulis
022 Mesin Kantor
023 Prabot Kantor
024 Alat Angkutan
025 Pakaina Dinas
026 Senjata
027 Pengadaan
.1 Jasa Non Fisik
.2 Jasa Fisik
.3 Konstruksi
.4 Non Konstruksi
.5 Pemeriksaan Hasil Pengadaan
028 Inventaris
029 -
030 KEKAYAAN DAERAH
031 Sumber Kekayaan Alam

032 Asset daerah
033 -
034 -
035 -
036 -
040 PERPUSTAKAAN / DOKUMENTASI / KEARSIPAN/ SANDI

041 Perpustakaan
.1 Umum
58
.2 Khusus
.3 Perguruan Tinggi
.4 Sekolah
.5 Keliling
042 Dokumentasi
043 -
044 -
045 Kearsipan
.1 Pola Klasifikasi
.2 Penataan Berkas
.3 Penyusunan Arsip
.31 Jadual Retensi Arsip
.32 Pemindahan Arsip
.33 Penilaian Arsip
.34 Pemusnahan Arsip
.35 Penyerahan Arsip
.36 Berita Acara Penyusutan Arsip
.37 Daftar Pertelaan
.4 Pembinaan Kearsipan
.41 Bimbingan Teknis
.5 Pemeliharaan /Perawatan Arsip
.51 Fumigasi
.6 Pengawetan
046 Sandi
-
-
-
050 PERENCANAAN
Meliputi rencana Pembangunan Lima Tahun dan Perencanaan
umum Departemen Dalam Negeri, Klasifikasikan disini Proyek
– proyek pembangunan, DUK, DIK, DUP, DIP Laporan fisik dan
keuangan proyek pembangunan, SIAP, Tender,Pemborong dan
Sebagainya.
.1 Repelita / 8 Sukses
.11 Pelita Daerah, Tambahkan Kode Wilayah
.12 Bantuan Pembangunan Daerah, Tambahan
Kode Wilayah
.13 Bappeda
.2 Perencanaan / Proyek bidang peralatan

.241 Bidang Perpustakaan
.245 Bidang Kearsipan
.246 Bidang Sandi
.3 POLDAS, PROPEDA
.31 Renstra
.32 Arah Kebijakan Umun
.33 Repeteda
.6 Organisasi / Ketatalaksanaan
.7 Penelitian
051 Bidang Pemerintahan
59
Klasifikasi disini : Proyek prasarana fisik Pemerintahan
Tambahkan perincian 100 pada 051
contoh : Proyek kepenjaraan = 051.86
052 Bidang Politik

053 Bidang Keamanan/Ketertiban
Contoh : Proyek ketataprajaan = 053.311
054 Bidang Kesejahteraan Rakyat
Contoh : Proyek Pasar = 055.112
055 Bidang Perekonomi
Contoh : Proyek Jembatan
056 Bidang Pekerjaan Umum
Contoh : Proyek Jembatan = 056.3
057 Bidang Pengawasan
058 Bidang Kepegawaian
059 Bidang Keuangan
060 ORGANISASI / KETATALAKSANAAN

.1 Program Kerja
061 Organisasi Instansi Pemerintah (Struktur Organisasi)
.1 Susunan Dan Tata Kerja
.2 Tata Tertib Kantor, Jam Kerja di Bulan Puasa
062 Organisasi Badan Non Pemerintah (LPND)
063 Organisasi Badan Internasional
064 Organisasi Semi Pemerintah, BKS – AKSI
065 Ketatalaksanaan/ Tata Naskah/Sistem
066 Stempel Dinas
067 Pelayanan Umun
068 Komputerisasi/Siskomdagri
069 Analisis dan Formasi Jabatan
.1 Kompetensi Pegawai
.2 Uraian Jabatan
.3 Peningkatan Kinerja
.4 Budaya Kerja
.5 Akuntabilitas Instansi Pemerintah (AKIP)
070 PENELITIAN
071 Riset
072 Survey
073 Kajian
074 Kerja Sama Penelitian dengan perguruan tinggi
.1 Dengan Perguruan Tinggi Negeri/Swasta
.2 Dengan Instansi Pemerintah, BUMN, BUMD
.3 Dengan Pihak Swasta, Perorangan
.4 Dengan Lembaga Swadaya Masyarakat
075 Departemen
076 Non Departemen
60
077 Provinsi
078 Kabupaten / Kota
079 Kecamatan /Desa
080 KONSPERENSI/RAPAT/SEMINAR
081 Gubernur
082 Bupati/Walikota
083 Komponen, Eselon lainnya
084 Instansi lainnya
085 Internasional di Dalam Negeri

086 Internasional di Luar Negeri
087 -
088 -
089 -
090 PERJALANAN DINAS

091 Perjalanan Presiden / Wakil Presiden Ke Daerah
092 Perjalanan Menteri ke Daerah
093 Perjalanan Pejabat Tinggi ( Pejabat Eselon 1)
094 Perjalanan Pegawai, termasuk pemanggilan Pegawai
095 Perjalanan tamu asing ke Daerah
096 Perjalanan Presiden / Wakil Presiden ke Luar Negeri
097 Perjalanan Menteri Ke Luar Negeri
098 Perjalanan Pejabat Tinggi ke Luar Negeri
099 Perjalanan Pegawai ke Luar Negeri
230 ORGANISASI PROFESI DAN FUNGSIONAL

231 Ikatan Profesi Kesehatan
IDI ( Ikatan Dokter Indonesia )
PDGI ( Persatuan Dokter Gigi Nasional Indonesia )
PPNI ( Persatuan Perawat Nasional Indonesia )
IBI (Ikatan Bidan Indonesia )
Persatuan Ahli Gizi Indonesia
232 Persatuan Guru Republik Indonesia
233 Persatuan Sarjana Hukum Indonesia
234 Persatuan Advokat Indonesia
235 Lembaga Bantuan Hukum Indonesia
.1 Ikatan Notaris Indonesia
236 Korp Pegawai Republik Indonesia
237 Persatuan Wartawan Indonesia
238 Masyarakat Ilmu Pemerintahan Indonesia

239 Organisasi Profesi dan Fungsional lainya
.1 Ikatan Pustakawan Indonesia
.2 AAI ( Asosiasi Arsiparis Indonesia)
240 ORGANISASI PEMUDA
241 Komite Nasional Pemuda Indonesia
242 Organisasi Mahasiswa
243 Organisasi Pelajar
244 Gerakan Pemuda Ansor
245 Gerakan Pemuda Islam Indonesia
246 Gerakan Pemuda Marhaenis
61
247 -
248 -
249 -
250 ORGANISASI BURUH, TANI, NELAYAN DAN ANGGUTAN

251 Federasi Buruh Seluruh Indonesia
252 Organisasi Buruh Internasional
253 Himpunan Kerukunan Tani Indonesia
254 Himpunan Nelayan Seluruh Indonesia
255 Keluarga Sopir Proporsional Indonesia (SPSI)
256 Gabungan Pengusaha Ojek Seluruh Rakyat Indonesia (GASPOKSI)
257 -
258 -
259 -
260 ORGANISASI WANITA

261 Dharma Wanita
262 Persatuan Wanita Indonesia
263 Pemberdayaan Perempuan ( Wanita)
264 Kongres Wanita
265
266
267
340 PERTAHANAN SIPIL
341 Latihan Dasar
342 Bencana
Pengurangan Resiko
Laporan
Bantuan
Peralatan Penanggulangan
Rehabilitasi dan Rekonstruksi
350 KEJAHATAN
351 Makar / Pemberontakan
352 Pembunuhan
353 Penganiayaan, Pencurian, Perampasan
354 Supversi / Penyelundupan / Narkotika
355 Pemalsuan
.1 Uang
.2 Ijazah
.3 Kejahatan Pemalsuan lainya
356 Korupsi / Penyelewengan/ Penyalahgunaan Jabatan/ KKN

357 Perkosaan / Perbuatan Cabul
358 Kenakalan
359 Kejahatan Lainya
360 BENCANA
361 Gempa Bumi
362 Banjir
363 Angin Topan
364 Kebakaran
.1 Pemadam Kebakaran
62
365 Kekeringan
366 Tsunami
367 Gunung Berapi
368 Gerakan Tanah / Tanah Longsor
370 KECELAKAAN ( Klasifikasi disini : SAR)

371 Darat
372 Udara
373 Laut
374 Sungai / Danau
468 PMI
440 KESEHATAN
441 Pembinaan Kesehatan
.1 Gizi
.2 Mata
.3 Jiwa
.4 Kanker
.5 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
.6 Perawatan
.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
.8 Pekan Imunisasi Nasional (PIN)
.9 Gerakan Jum’at Bersih
442 Obat-obatan
.1 Pengadaan
.2 Penyimpanan
.3 pengiriman/ Pendistribusian
443 Penyakit Menular

.1 Pencegahan
.2 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular Langsung
(P.2.M.L)
.21 Kusta
.22 Kelamin
.23 Frambosia
.24 T.B.C/ AIDS/ HIV
.3 Epidemiologi dan Karantina (Epidka)
.31 Kholera
.32 Imunisasi
.33 Survailense
.34 Rabies (Anjing Gila), Antraks
.4 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular Sumber

Binatang (P.2.B)
.41 Malaria
.42 Dengue Faemorraghic Fever (Demam Berdarah DHF)
.43 Filaria
.44 Serangga
.5 Hygiene Sanitasi
.51 Tempat-tempat pembuatan dan penjualan makanan dan
minuman (TPPMM)
.52 Sarana Air Minum dan Jamban Keluarga (SAMIJAGA)
.53 Pestisida
63
444 Gizi
.1 Kekurangan Makanan, Bahaya Kelaparan, Busung Lapar
.2 Keracunan Makanan
.3 Menu Makanan Rakyat
.4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
.5 Program Makanan Tambahan Anak Sekolah (PMT-AS)
445 Rumah sakit, Balai Kesehatan, PUSKESMAS, PUSKESMAS

Keliling,
Poliklinik
.1 RSUP
.12 Rumah Sakit Jiwa
.13 Rumah Sakit Mata
.14 Puskesmas Keliling
.15 Balai Kesehatan
.16 Balai Kesehatan Ibu dan Anak
.17 Rumah Bersalin
.18 Posyandu
.19 Rumah Sakit/ Balai Kesehatan Lainnnya
.2 Praktek Dokter/ Dokter Gigi/ Dokter Spesialis
.21 Praktek Bidan
.3 Laboratorium
446 Tenaga Medis
447 Alat Medis
448 Pengobatan Tradisional
.1 Pijat
.2 Tusuk Jarum
.3 Jamu Tradisional
.4 Dukun/ Paranormal
660 TATA LINGKUNGAN

.1 Persampahan
.2 Kebersihan Lingkungan
.3 Pencemaran
.31 Pencemaran Air
.32 Pencemaran Udara
.4 AMDAL/UKL/UPT
661 Daerah Hutan
662 Daerah Pertanian
663 Daerah Pemukiman
664 Pusat Pertumbuhan
665 Transportasi
.1 Jaringan Jalan
.2 Jaringan Kereta Api
.3 Jaringan Sungai
666 -
667 -
668 -
669 -
780 BIDANG KEPEGAWAIAN

781 Bidang Pengadaan Pegawai
64
782 Bidang Mutasi Pegawai
783 Bidang Kedudukan Pasien
784 Bidang Kesejateraan Pegawai
785 Bidang Cuti
786 Bidang Penilaian
787 Bidang Tata Usaha Kepegawaian
788 Bidang Pemberhentian Pegawai
789 Bidang Pendidikan Pegawai
790 BIDANG KEUANGAN

791 Bidang Anggaran
792 Bidang Otorisasi
793 Bidang Verifikasi
794 Bidang Pembukuan
795 Bidang Perbendaharaan
796 Bidang Pembinaan Kerbendaharaan
794 Bidang Pendapatan
798 -
799 Bidang Bendaharaan
800 KEPEGAWAIAN
Klasifikasikan disini: Kebijakan Kepegawaian
.1 Perencanaan
.2 Penelitian
.043 Pengaduan
.05 Tim
.07 Statistik
.08 Peraturan Perundang-undangan
810 PENGADAAN
Mengikuti lamaran, pengujian kesehatan dan pengangkatan calon
pegawai
811 Lamaran
.1 Testing
.2 Screening
.3 Panggilan
812 Pengujian Kesehatan
813 Pengangkatan calon Pegawai
.1 Pengangkatan Calon Pegawai Golongan I
.2 Pengangkatan Calon Pegawai Golongan II
.3 Pengangkatan Calon Pegawai Golongan III
.4 Pengangkatan Calon Pegawai Golongan IV
.5 Pengangkatan Calon Guru Inpres
814 Penganggkatan Tenaga Lepas Kontrak

.1 Pengangkatan Tenaga Bulanan
.2 Pengangkatan Tenaga Harian
.3 Pengangkatan Tenaga Pensiun
820 PENGANGKATAN DAN MUTASI

Meliputi pengangkatan, kenaikan gaji berkala, kenaikan pangkat,
pemindahan, pelimpahan, detasering, tugas belajar dan wajib militer.
821 Pengangkatan
.1 Pengangkatan menjadi pegawai negeri (Tetap)
65
.11 Pengangkatan menjadi pegawai golongan I
.12 Pengangkatan menjadi pegawai golongan II
.13 Pengangkatan menjadi pegawai golongan III
.14 Pengangkatan menjadi pegawai golongan IV
.15 Pengangkatan kembali pegawai negeri sipil
yang cuti di luar tanggungan negara
.2 Pengangkatan dalam jabatan, pembebasan dari
jabatan,
berita acara serah terima jabatan
.27 Camat
.28 Lurah Administratif ( Lurah Desa )
.29 Jabatan Lainya
822 Kenaikan Gaji Berkala
.1 Pegawai Golongan I
.2 Pegawai Golongan II
.3 Pegawai Golongan III
.4 Pegawai Golongan IV
823 Kenaikan Pangkat
.5 Kenaikan Jabatan
824 Pemindahan / Pelimpahan / Perbantuan
.5 Lolos butuh
825 Detasering dan Penempatan Kembali
826 Penunjukan Tugas Belajar
.1 Dalam Negeri
.2 Luar Negeri
.3 Tunjangan belajar
.4 Penembatan kembali
827 Wajib Militer
828 Mutasi Pegawai Instansi Lain
830 KEDUDUKAN
Meliputi perhitungan masa kerja, penyesuaian pangkat / gaji,
penghargaan ijazah dan jenjang pangkat
831 Perhitungan Masa Kerja
832 Penyesuaian Pangkat / Gaji
833 Penghargaan ijazah penyesuaian
834 Jenjang Pangkat / eselonering
840 KESEJAHTERAAN PEGAWAI

.1 Meliputi: tunjangan, dana, perawatan kesehatan, koperasi/
distribusi, perumahan/ tanah, bantuan sosial, rekreasi dan
dispensasi
841 Tunjangan
66
.1 Jabatan
.2 Kehormatan
.3 Kematian/ Uang Duka
.4 Tunjangan Hari Raya
.5 Perjalanan Dinas Tetap/ Cuti/ Pindah
.6 Keluarga
.7 Sandang, papam, pangan, (Bapertarum), Uang makan
842 Dana
.1 Taspen
.2 Kesehatan
.3 Asuransi
843 Keperawatan Kesehatan
.1 Poliklinik
.2 Perawatan Dokter
.3 Obat-obatan
.4 Keluarga Berencana
844 Koperasi/ Distribusi
.1 Distribusi Pangan
.2 Distribusi Sandang
.3 Distribusi Lainnya
845 Perumahan/ Tanah
.1 Perumahan Pegawai
.2 Tanah Kapling
.3 Losmen/ Hotel
846 Bantuan Sosial
.1 Bantuan Kebakaran
.2 Bantuan Kebanjiran
847 Rekreasi
848 Dispensasi
.1 Ijin Belajar
850 Cuti
Meliputi cuti tahunan, cuti besar, cuti sakit, cuti hamil, cuti naik haji,
cuti diluar tanggungan negara, dan cuti alasan lain
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji
856 Cuti Diluar Tanggungan Negara
857 Cuti Alasan Lain, Cuti Alasan Penting
860 PENILAIAN
Meliputi : penghargaan, hukuman, kondite, ujian dinas, penilaian
Kekayaan pribadi, dan rehabilitasi.
861 Penghargaan
.1 Bintang / satyalencana
.2 Kenaikan pangkat anumerta
.3 Kenaikan gaji istimewa
.4 Hadiah berupa uang
.5 Pegawai Teladan
.6 Kenaikan Pangkat Pengapdian
862 Hukuman
67
.1 Tegoran Peringatan
.2 Penundaan Kenaikan Gaji
.3 Penurunan pangkat
.4 Pemindahan
Catatan : pemindahan untuk sementara waktu
dan
pemberhentian tidak dengan hormat lihat 887 dan 888
.5 Penurunan gaji
.6 Penundaan kenaikan pangkat
.7 Pembebasan Jabatan
863 Konduite, DP3, Disiplin Pegawai
864 Ujian Dinas Dimasukkan disini Ujian penyesuaian Ijazah
.1 Tingkai I
.2 Tingkat II
.3 Tingkat III
865 Penilaian Kehidupan Pegawai Negeri
Meliputi : Petunjuk pelaksanaan hidup sederhana, Penilaian
Kekayaan Pribadi ( LP2P)
866 Rehabilitasi / Pengaktifan Kembali
867 -
868 -
869 -
870 TATA USAHA KEPEGAWAIAN

Meliputi : Formasi, Bezetting, regestrasi, daftar riwayat hidup, hak
pengajian, sumpah / janji dan korps pegawai.
871 Formasi
872 Bezzeting / Daftar Urut Kepegawaian
873 Registrasi
.1 NIP
.2 KARPEG
.3 Legitiminasi / Tanda pegawai
.4 Daftar Keluarga, Pekerjaan, Perceraian, Karis / Karsu
874 Daftar Riwayat Pekerjaan
.1 Tanggal Lahir
.2 Pengantian Nama
.3 Izin Kepartaian / Organisasi
875 Kewenangan Mutasi Pegawai
.1 Pelimpahan Wewenang
.2 Spacimen tanda tangan
876 Pengkajian
.1 SKPP
877 Sumpah / Janji

878 Korp Kepegawaian
879 -
880 PEMBERHENTIAN PEGAWAI

Meliputi : pemberhentian atas permintaan sendiri, dengan hak
pensiun karena meninggal dunia, alasan lain, dengan diberi uang
pesangon, uang tunggu untuk sementara waktu dan pemberhentian
tidak hormat.
881 Permintaan sendiri
882 Dengan Hak Pensiun
68
.1 Pemberhentian dengan hak pensiun Pegawai Negeri Golongan I
.2 Pemberhentian dengan hak pensiun Pegawai Negeri Golongan II
.3 Pemberhentian dengan hak pensiun Pegawai Negeri Golongan
III
.4 Pemberhentian dengan hak pensiun Pegawai Negeri Golongan
IV
.5 Pensiun janda / dtuda
.6 Pensiun yatim piatu
.7 Uang muka pensiun
883 Karena Meninggal
.1 Karena Meninggal dalam tugas
884 Alasan lain
885 Uang Pesangon
886 Uang Tunggu
887 Untuk Sementara Waktu
888 Tidak Dengan Hormat
889 -
890 PENDIDIKAN PEGAWAI

Meliputi : perencanaan, pendidikan reguler, pendidikan non reguler,
Pendidikan ke luar negeri, metode, tenaga pengajar, administrasi
Pendidikan, fasilitas dan sarana pendidikan.
891 Perencanaan
.1 Program
.2 Kurikulum dan Silabi
.3 Proposal ( TOR )
.4 Pelaksanaan Pembelajaran
.5 Perpustakaan dan Kearsipan
.6 Kerjasama dengan Pihak Ketiga
892 Pendidikan Reguler / Kader
.1 IPDN
.2 Kursus – kursus Reguler
.3 Akademi / D3
.4 S1, S2, S3
893 Pendidikan dan Pelatihan / Non Reguler
.1 LEMHANAS
.2 Pendidikan dan Pelatihan Pejabat Struktural SPATI, SPAMEN,
SPAMA,ADUMLA,ADUM
.3 Kursus – Kursus /Penataran
.4 Diklat Tehnik, Fungsional dan Manajemen Pemerintahan
.5 Diklat Lainya
894 Pendidikan Luar Negeri
.1 Berkesinambungan/Berkala/Bergelar
.2 Non Gelar/ Diploma
895 Metode
.1 Kuliah
.2 Ceramah, Simposium,Out Bound ( Pelatihan Alam Terbuka)
.3 Diskusi, Raker, seminar, Lokakarya, Orientasi
.4 Study Lapangan, KKN, Widyawisata, Study Banding dan
Magang (OJT)
.5 Tanya Jawab
.6 Karya Tulis
.7 Penugasan
.8 Gladi
.9 Bermain Peran
69
896 Tenaga Pengajar / Widyaiswara
.1 Usulan menjadi tenaga pengajar
.2 Permintaan tenaga pengajar
.3 Penambahan tenaga pengajar
897 Administrasi Pendidikan
.1 Tahun Pelajaran
.2 Persyaratan, pendaftaran, testing, ujian
.3 STTP dan Sertifikat
.4 Penilaian Angka Kredit
.5 Laporan Pendidikan dan Pelatihan
898 Fasilitas Belajar
.1 Tunjangan Belajar
.2 Asrama, Kelas dan Aula
.3 Uang Makan
.4 Uang Transport
.5 Uang Buku
.6 Uang Ujian
.7 Uang Semester/Uang kuliah
.8 Uang Saku
899 Sarana
.1 bantuan Sarana Belajar
.2 Bantuan Alat –alat Tulis
.3 Bantuan Sarana Belajar Lainya
XI KEUANGAN
900 KEUANGAN
901 Nota Keuangan
902 APBN
903 APBD
904 Dana Alokasi Umum
905 Dana Alokasi Khusus
906 -
907 -
908 -
909 -
910 ANGGARAN
911 Rencana Kerja Anggaran (RKA)
912 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
.1 Belanja Tidak Langsung
.2 Belanja Langsung
913 Dokumen pelaksanaan Perubahan Anggaran (DPPA)

914 Surat Pencairan Dana
915 Daftar Isian Pengguna Anggaran (DIPA)
916 Revisi
.1 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
.2 Daftar Isian Pengguna Anggaran (DIPA)
917 SILPA
918 Surat Penyediaan Dana
919 -
930 VERIFIKASI
70
931 SPM Rutin/ Belanja Langsung
932 SPM Pembangunan / Belanja Tidak Langsung
933 Penerimaan
934 SPJ Rutin / Belanja Langsung
935 SPJ Pembangunan / Belanja Tidak Lansung
936 Nota Pemeriksaan
937 SP Pemindahan Pembukuan (SPPP)
938 -
939 -
950 PERBENDAHARAAN
951 Tuntutan Perbendaharaan dan Ganti Rugi (TPTGR) (ICW Pasal
74)
952 Pengelola Keuangan Daerah
953 Pengangkatan / Pergantian Pengguna Anggaran (PA) dan
Pengangkatan atau Pemberhentian Bendaharawan
Pengeluaran
Pembantu
954 Pengangkatan / Pergantian Kuasa Pengguna Anggaran
Pembantu dan Pengangkatan atau Pemberhentian
Bendaharawan
Pengeluaran Pembantu
955 Specimen Tanda Tangan
956 Surat Tagihan Piutang, Ikhtisar Bulanan
960 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN

961 Pemeriksaan Keuangan
962 Pemeriksaan Administrasi Bendaharawan
963 Laporan Keuangan Bendaharawan
970 PENDAPATAN
971 Pertimbangan Keuangan
972 Subsidi
973 Pajak Iuran
.1 Ipeda
.2 IHH
.3 IHPH
974 Retribusi
975 Bea
976 Cukai
977 Pungutan
978 Bantuan Presiden, Menteri, dan bantuan Lainya
.1 Bantuan Presiden
.2 Bantuan Menteri
.3 Bantuan Gubenur
.3 Bantuan Bupati
.4 Bantuan Dharmais
.5 Bantuan Lainya
979 Hibah
980 Dana Bagi Hasil
981 Bantuan Keuangan
982 Bantuan Sosial
983 Lain – Lain Pendapatan
984 -
990 PEMBELANJAAN
71
991 Surat Keterangan Pemberhentian Pembelanjaan (SKPP)
992 Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
993 Surat Perintah Membayar (SPM)
994 Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D)
BAB IV
PENGGUNAAN LOGO DAN CAP DINAS
A. Logo
Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang
digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah agar publik lebih mudah
mengenal. Penggunaan logo diletakkan di sebelah kiri kop surat.
1. Logo kabupaten malang
72
Arti Logo Kabupaten Malang, Jawa Timur.
 PERISAI SEGI LIMA dengan garis tepi tebal berwarna MERAH PUTIH
melambangkan Jiwa Nasional Bangsa Indonesia yang suci dan berani, dimana
segala usaha ditujukan untuk kepentingan Nasional berlandaskan Falsafah
Pancasila.
 KUBAH dengan garis tepi atapnya berwarna KUNING EMAS dan warna dasar
HIJAU mencerminkan papan atau tempat bernaung bagi kehidupan rohani dan
jasmani diruang lingkup Daerah Kabupaten Malang yang subur makmur.
 BINTANG BERSUDUT LIMA berwarna KUNING EMAS, mencerminkan Ketuhanan

Yang Maha Esa berdasarkan Falsafah Pancasila yang Luhur dan Agung.
 UNTAIAN PADI berwarna KUNING EMAS, DAUN KAPAS berwarna HIJAU serta
BUNGA KAPAS berwarna PUTIH mencerminkan tujuan Masyarakat adil dan
makmur.
 DAUN KAPAS berjumlah 17 (Tujuh Belas), BUNGA KAPAS berjumlah 8 (Delapan),

GELOMBANG LAUT berjumlah 45 (Empat Puluh Lima) mencerminkan
semangat perjuangan Proklamasi 17 Agustus 1945.
 RANTAI berwarna KUNING EMAS mencerminkan Persatuan dan Keadilan

GUNUNG BERAPI berwarna HIJAU mencerminkan potensi Alam Daerah
Kabupaten Malang sedangkan ASAP berwarna PUTIH mencerminkan semangat
yang tak pernah kunjung padam.
 LAUT mencerminkan kekayaan alam yang ada di daerah Kabupaten Malang

sedangkan warna BIRU TUA mencerminkan cita-cita yang abadi dan tak pernah
padam.
 KERIS yang berwarna HITAM dan PUTIH mencerminkan Jiwa Kepahlawanan dan
Kemegahan sejarah Daerah Kabupaten Malang.
 BUKU TERBUKA berwarna PUTIH mencerminkan tujuan meningkatkan

kecerdasan rakyat untuk kemajuan.
 Sesanti SATATA GAMA KARTA RAHARJA mencerminkan Masyarakat adil dan

makmur materiil dan spirituil disertai dasar kesucian yang langgeng (abadi).
2. Logo Puskesmas
73
Logo Puskesmas sesuai dengan Permenkes 75 tahun 2014 adalah sebagai berikut
:
 Bentuk segi enam hexagonal melambangkan : Keterpaduan dan

Kesinambungan yang terintegrasi dari 6 prinsip yang melandasi
penyelenggaraan Puskesmas. Makna pemerataan pelayanan yang mudah
diakses masyarakat. Pergerakan dan pertanggung jawaban Puskesmas di
wilayah kerjanya.
 Irisan dua buah bentuk lingkaran melambangkan dua unsur upaya kesehatan,
yaitu : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan masyarakat. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) untuk
memeliharan dan meningkatkan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan Perorangan.
 Stilasi bentuk sebuah bangunan, melambangkan Puskesmas sebagai
tempat/wadah diberlakukannya semua prinsip dan upaya dalam proses
penyelenggaraan kesehatan.
 Bidang segitiga mewakili 3 faktor yang mempengaruhi status derajat
kesehatan masyarakat yaitu, genetik, lingkungan, dan perilaku.
 Bentuk palang hijau di dalam bentuk segi enam melambangkan, pelayanan
kesehatan yang mengutamakan promotif preventif.
 Warna hijau melambangkan tujuan pembangunan kesehatan yang
diselenggarakan Puskesmas, dalam rangka mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya.
 Warna putih melambangkan pengabdian luhur Puskesmas.
3 Stempel Puskesmas
74
BAB V
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS
Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas.
75
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standart Akreditasi yang ada di
Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen
tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen dan
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi / perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu atau tim akreditasi,
b. Fungsi tim mutu atau tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
 Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga Ɵdak terjadi
duplikasi/ tumpang Ɵndih dokumen antar unit,
 Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
 Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
76
ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
 Tata Cara Pendistribusian dokumen
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan
dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata
naskah.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d. Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan
otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah Ɵdak berlaku dengan

membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/
FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
77
Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang
asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/
FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan setiap kali.
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
BAB VI
REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari

kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan / rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari
pedoman ini.
78
BAB VII
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen
Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
diharapkan dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan

seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak mengurangi
kesempatan untuk berkonsultasi.
79
PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS NGANTANG
80

DINAS KESEHATAN
e-mail: pkmngantang@yahoo.co.id
MALANG - 65392

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas NGANTANG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas NGANTANG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Salah satu komponen penting dalam pelaksanaan pemerintah adalah

B. Maksud dan Tujuan

Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan dimaksudkan sebagai acuan

Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan bertujuan untuk menciptakan

Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan adalah:

1. Tercapainya kesamaan pengertian dan penafsiran penyelenggaraaan tata naskah

2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dan kearsipan dengan

3. Lancarnya komunikasi tulis kedinasan dan kearsipan serta kemudahan dalam

4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas dan

5. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir, dan pemborosan penyelenggaraan tata

1. Asas Efektif dan Efisien

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Ruang Lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan di lingkungan

1. Jenis naskah dinas;

A. Tata Naskah Kebijakan

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KOP Surat

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

b. bahwa ............................................................................ (TUJUAN)

c. bahwa Sehubungan dengan butir a dan b maka ditetapkan Kepala

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

Lampiran LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

Penandatanganan KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG

B. Tata Naskah KOP Surat

2. Bentuk penulisan KOP Surat Puskesmas Ngantang sebagai berikut :

Logo PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

C. Tata Naskah SOP

8. Rekaman Historis Perubahan

2) Petunjuk Pengisian SOP

No. Dokumen diisi dengan nomor urut SOP 440/[XX]/SOP-

3. Isi SOP adalah sebagai berikut:

3.3 Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar

3.4 Referensi :berisikan dokumen ekternal sebagai acuan

3.5 Prosedur / Langkah-langkah :bagian ini

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

D. Tata Naskah Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah sesuai

A. PENDAHULUAN Arial 11 diawali huruf kapital tebal

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan

KEPALA PUSKESMAS NGANTANG

c. Bentuk Naskah dinas Surat Biasa adalah sebagaimana berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

NAMA PEJABAT PIMPINAN

c. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan adalah sebagaimana berikut;

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini menerangkan bahwa:

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut:

b) Isi surat Perintah terdiri atas:

c) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:

c. Bentuk naskah dinas Surat Perintah adalah sebagaimana berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Nama (yang memberikan perintah) : …………………………………………..

2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagaimana berikut:

b) Isi Surat Izin terditi atas:

c) Bagian akhir Surat Izin terdiri atas:

c. Bentuk naskah dinas Surat Izin adalah sebagaimana berikut: