KUESIONER PENILAIAN

PHBS PONDOK PESANTREN

NAMA PONDOK :
ALAMAT :
KABUPATEN/KOTA :

N PERTANYAAAN YA TIDAK

1 Apakah rambut, telinga, kuku dan pakaian terlihat bersih ?

(Lakukan dengan cara observasi )
2 Apakah untuk keperluan minum, mandi dan wudhu,
menggunakan air bersih ?( lakukan observasi dan
wawancara )
3 Apakah tempat wudhu kelihatan bersih dan tidak licin ?
(lakukan observasi)
4 Apakah menggunakan jamban untuk buang air besar ?
( wawncara )
5 Apakah asrama kelihatan bersih & sehat ?(observasi )
6 Apakah luas kamar tidur sudah sesuai dengan jumlah santri
?(observasi )
7 Apakah ruang belajar / kelas kelihatan bersih & sehat ?
(observasi )
8 Apakah halaman kelihatan bersih ?(observasi )
9 Apakah ada kader / Santri Husada yang jumlahnya 10 %
dari jumlah santri ?(Observasi )
10 Apakah ada kader yang terlatih , yang jumlahnya minimal 2
orang ?
11 Apakah ada kegiatan kader secara rutin ?(wawancara)
12 Apakah bak air yang ada di lingkungan pesantren bebas
jentik ?( observasi )
13 Apakah untuk makan / memasak sudah menggunakan
garam beryodium ?( wawancara )
14 Apakah semua santri telah mengkonsumsi makanan
dengan gizi seimbang ?( Wawancara)
15 Bila sakit, kemana santri meminta pertolongan ?
(wawancara)
16 Apakah semua santri & para pengeola di Ponpes tidak
merokok ?(merokok & observasi )
17 Apakah santri tahu informasi tentang HIV/AIDS ?
(wawancara )
18 Apakah ada upaya pelayanan kesehatan secara pra upaya
bagi santri & pengelola di ponpes ?(wawancara )
JUMLAH

Klasifikasi I : jika jumlah jawaban “ ya “ 1 – 5

Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban “ ya “ 6 – 10
Klasififikasi III : Jika jumlah jawaban “ ya “ 11-15
Klasifikasi IV : jika jumlah jawaban “ Ya “ 16 – 18
Malang,……………………………

Penanggung Jawab
Pemilik/Pengurus Program Promosi Kesehatan

( ) ( Abdul Basith Qodam A )

NIP. 19960627 202203 1005