PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA PELATIHAN

Pelatihan Pelatihan Penanganan Kegawadaruratan Maternal dan Neonatal

(PKMN)
Dengan metode Blended Tahun 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ayu Syifa’ur Rahma
NIP : 199003012020122011
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngantang
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Dengan ini berkomitmen untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan Penanganan Kegawadaruratan
Maternal dan Neonatal (PKMN) Dengan metode Blended yang
diselenggarakan pada tanggal 16 Agustus s.d 6 September 2021
2. Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yag berlaku
3. Bersedia untuk mengabdi di instansi tempat bekerja selama 3 (tiga) tahun.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh

kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Ngantang, 22 Juni 2021

Atasan Langsung Yang membuat pernyataan,

dr. YUDIONO SETIAWAN dr. AYU SYIFA’UR RAHMA

NIP. 19780401 201101 1 002 NIP. 19900301 202012 2 011
 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA PELATIHAN
Pelatihan Pelatihan Penanganan Kegawadaruratan Maternal dan Neonatal
(PKMN)
Dengan metode Blended Tahun 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Husnul Khotimah, A.Md.Keb
NIP : 197709292008012017
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngantang
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Dengan ini berkomitmen untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan Penanganan Kegawadaruratan
Maternal dan Neonatal (PKMN) Dengan metode Blended yang
diselenggarakan pada tanggal 16 Agustus s.d 6 September 2021
2. Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yag berlaku
3. Bersedia untuk mengabdi di instansi tempat bekerja selama 3 (tiga) tahun.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh

kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Ngantang, 22 Juni 2021

Atasan Langsung Yang membuat pernyataan,

dr. YUDIONO SETIAWAN HUSNUL KHOTIMAH, A.Md.Keb

NIP. 19780401 201101 1 002 NIP. 19770929 200801 2 017
 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA PELATIHAN
Pelatihan Pelatihan Penanganan Kegawadaruratan Maternal dan Neonatal
(PKMN)
Dengan metode Blended Tahun 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sugi Is Hartini, A.Md.Keb
NIP : 198411102017042004
Pangkat/Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngantang
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Dengan ini berkomitmen untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan Penanganan Kegawadaruratan
Maternal dan Neonatal (PKMN) Dengan metode Blended yang
diselenggarakan pada tanggal 16 Agustus s.d 6 September 2021
2. Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yag berlaku
3. Bersedia untuk mengabdi di instansi tempat bekerja selama 3 (tiga) tahun.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh

kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Ngantang, 22 Juni 2021

Atasan Langsung Yang membuat pernyataan,

dr. YUDIONO SETIAWAN SUGI IS HARTINI, A.Md.Keb

NIP. 19780401 201101 1 002 NIP. 19841110 201704 2 004
 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA PELATIHAN
Pelatihan Pelatihan Penanganan Kegawadaruratan Maternal dan Neonatal
(PKMN)
Dengan metode Blended Tahun 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ulfa Ul Uma, A.Md.Kep
NIP : 198612172019032014
Pangkat/Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngantang
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Dengan ini berkomitmen untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan Penanganan Kegawadaruratan
Maternal dan Neonatal (PKMN) Dengan metode Blended yang
diselenggarakan pada tanggal 16 Agustus s.d 6 September 2021
2. Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yag berlaku
3. Bersedia untuk mengabdi di instansi tempat bekerja selama 3 (tiga) tahun.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh

kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Ngantang, 22 Juni 2021

Atasan Langsung Yang membuat pernyataan,

dr. YUDIONO SETIAWAN ULFA UL UMA, A.Md.Kep

NIP. 19780401 201101 1 002 NIP. 19861217 201903 2 014
 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA PELATIHAN
Pelatihan Pelatihan Penanganan Kegawadaruratan Maternal dan Neonatal
(PKMN)
Dengan metode Blended Tahun 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Wijayanti, A.Md.Kep
NIP : 199704292020122010
Pangkat/Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngantang
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Dengan ini berkomitmen untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan Penanganan Kegawadaruratan
Maternal dan Neonatal (PKMN) Dengan metode Blended yang
diselenggarakan pada tanggal 16 Agustus s.d 6 September 2021
2. Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yag berlaku
3. Bersedia untuk mengabdi di instansi tempat bekerja selama 3 (tiga) tahun.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh

kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Ngantang, 22 Juni 2021

Atasan Langsung Yang membuat pernyataan,

dr. YUDIONO SETIAWAN DEWI WIJAYANTI, A.Md.Kep

NIP. 19780401 201101 1 002 NIP. 19970429 202012 2 010