PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA 14

DINAS KESEHATAN 20
UPTD PUSKESMAS LEMBAH SABIL 18
Jalan T.Peukan Desa Meunasah Tengah Pos. 23762
Telp (0659)...... Email : pkm.lembahsabil18@gmail.com
12

Nomor kebijakan sesuai KEPUTUSAN Judul (kepala)

dengan sistem
KEPALA UPTD PUKESMAS LEMBAH SABIL Font: Arial
penomoran Surat
Keputusan di UPTD NOMOR : XX / SK/ YYYY Style 12 pt
Puskesmas Lembah Sabil 2 Spasi Spasi 1,5
TENTANG Keseluruhan
huruf kapital.
…………………………………. Rata tengah
2 Spasi
(center).
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMBAH SABIL,

2 Spasi

Menimbang : a. Bahwa………………………………………………………………
…………………………………………………….;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapakan Keputusan Kepala UPTD
PuskesmasLembah Sabil Tentang……………………….;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 / MENKES / 2013
Tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
tentang Pusat Pelayanan Kesehatan;
7. Dst………………………

12
KOP Surat UPTD Puskesmas Lembah Sabil
• Penulisan PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA Font Arial 14 pt
Spasi 1,0
• Penulisan DINAS KESEHATAN Font Arial 20 pt Spasi I,0
• Penulisan UPTD PUSKESMAS LEMBAH SABIL Font Arial 18 pt Spasi 1,0
• Penulisan Alamat dan Email Font Arial 12 pt Spasi 1,0

Menimbang:
• Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik koma (;)
• dan diletakkan di bagian kiri, Font Arial 12 pt Spasi 1,5
• Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
abjad a, b, dst.
• Dimulai dengan kata "bahwa dengan" huruf kecil.

Mengingat:
• Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
• Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hierarki tata
• perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

MEMUTUSKAN :
2 Spasi

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS LEMBAH SABIL

2 Spasi TENTANG
……………………………
Kesatu : ………………………… dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan
ini.

2 Spasi

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
2 Spasi
Dst

1 Spasi

13
Diktum "Memutuskan" Ditetapkan di : Lembah Sabil
Font Arial 12 ptSpasi 1,5 Keseluruhan huruf Pada tanggal : XX Bulan YYYY
kapital. 2 Spasi
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), KEPALA UPTD PUSKESMAS
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan LEMBAH SABIL
4 Spasi
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
NAMA KEPALA PUSKESMAS

Diktum Menetapkan Penandatanganan

Font Arial 12 pt Font Arial 12 pt Spasi 1,5
Spasi 1,5 Diletakkan di bagian kanan.
Dicantumkan setelah kata "memutuskan" Tulisan -ditetapkan- dan tanggal
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang ditulis dengan diawali huruf
dan mengingat. Isi diktum "menetapkan" ditulis kapital.
dengan huruf kapital secara keseluruhan dan Penandatangan ditulis dengan
diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ; keseluruhan huruf kapital.

Batang Tubuh Diktum Nama Kepala Puskesmas

Font Arial 12 pt Spasi 1,5 Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf Font Arial 12 Pt
capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ); Spasi 1,5 Di tulis nama dengan
keseluruhan dengan huruf kapital.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS LEMBAH SABIL
NOMOR : XX / SK /YYYY
TANGGAL : …..…,……….YYYY

2 Spasi

Lampiran Font: Arial 12 pt

Spasi 1,5
Judul
Keseluruhan huruf
kapital.
Isi Lampiran
Diletakkan di bagian
Font: Arial 12 pt
kanan.
Spasi 1,5
Judul, nomor, dan
Format isi disesuaikan
perihal lampiran harus
dengan kebutuhan.
sesuai dengan judul
(kepala).

14
Penandatanganan KEPALA UPTD PUSKESMAS LEMBAH SABIL
Font: Arial 12 pt
Penandatangan ditulis
dengan keseluruhan huruf
kapital. Diletakkan di
bagian kanan. Nama ditulis NAMA KEPALA PUSKESMAS
tanpa gelar dan NIP serta
penulisan nama dengan
keseluruhan huruf kapital.

15
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan
harus jelas tujuan dan kegiatan¬kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penJadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal Kegiatan
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
II. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan dan Tata Nilai
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Programlkegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci

28
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan¬tujuan upayal kegiatan Sasaran Program/kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi "SMART" yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upayal kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatifpendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan
batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.

29
 VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan
pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran Legal
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm

30
 8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPTD
Puskesmas adalah dengan contoh sebagai berikut :

KOP SOP Jenis

JUDUL a Font: Arial
b No :
g Spasi 1,5 Bold
f b (huruf tebal)
LOGO Dokumen LOGO
No :
Ukuran Font : 14
KABUPATEN SOP PUSKESMAS
pt
Revisi c a,b ditulis dengan
Tanggal Terbit
huruf kapital secara
Halaman keseluruhan
NAMA Tanda Tangan Kepala FKTP Nama Kepala FKTP Ukuran Font : 10
d FKTP NIP pt c ditulis dengan
h e diawali huruf
1. Pengertian
kapital
Ukuran Font : 11
2. Tujuan pt d,e ditulis
dengan diawali
3. Kebijakan huruf kapital,
Khusus untuk (d )
4. Referensi huruf kapital secara
5. Prosedur
Keseluruhan.
Untuk f dan g di
6. Bagan Alir sesuaikan

7. Unit Terkait

8. Dokumen Badan SOP

Terkait Jenis Font:
Arial 12 pt
9. Rekaman Historis Perubahan Spasi 1,5 Ditulis
dengan diawali
huruf kapital.
No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan

Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
b) Logo Kabupaten dan lambang puskesmas
c) Tulisan judul SOP
d) Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) Tulisan SOP
g) Penulisan UPTD Puskesmas
h) Penulisan Kepala UPTD Puskesmas dan penulisan NIP
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di
komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
33
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu),
unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo: Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang
Puskesmas.
b. Kotak KoplHeading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang
Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul mama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut XX/ SOP /YYYY, penomoran SOP
dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas
XX : nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen barn dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5).
h) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
i) Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas: diberi tandatangan Kepala, nama di
Awali dengan huruf capital dan gelarnya serta Nomor Induk Pegawai
(NIP).

c. Isi SOP
Isi dan SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
1. Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
"Sebagai Acuan Penerapan Langkah-langkah untuk 19
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
Puskesmas

34
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
5. Alat / Bahan : Merupakan benda yang digunakan untuk membantu
memudahkan pekerjan dan tidak berkurang atau habis setelah digunakan.
Sedangkan bahan adalah benda yang wajib disediakan untuk
menyelesaikan pekerjaan dan bisa berkurang atau habis setelah
digunakan
6. Prosedur/Langkah- langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
7. Format SOP AP
Format SOP AP yang dipersyaratkan dalam Kebijakan Reformasi Birokrasi
memiliki format yang telah distandarkan tidak seperti format SOP pada
umumnya. Adapun format SOP AP yang dipergunakan dalam Kebijakan
Reformasi Birokrasi adalah sebagai berikut :
a. Diagram Alir/ bagan Alir Bercabang ( Branching Flowcharts )
Format yang dipergunakan dalam SOP AP adalah format diagram alir
bercabag ( branching flowcharts) dan tidak ada format lainnya yang di
pakai. Hal ini diasumsikan bahwa prosedur pelaksaan tugas dan fungsi
instansi pemerintah termasuk di dalamnya Kementerian / Lembaga dan
Pemerintah Daerah memuat kegiatan yang banyak ( lebih dari sepuluh
) dan memerlukan pengambilan keputusan yang banyak. Oleh itu untuk
menyamakan format maka seluruh prosedur pelaksanaan tugas dan
fungsi administrasi pemerintahan dibuat dalam bentuk diagram alir
bercabang ( branching flowcharts ) termasuk juga prosedur yang
singkat ( sedikit, kurang dari sepuluh) dengan /atau tanpa pengambilan
keputusan.
b. Menggunakan hanya lima Simbol Flowcharts
Simbol yang digunakan dalam SOP AP hanya terdiri dari 5 ( lima)
symbol, yaitu : 4 (empat ) symbol dasar flowcharts ( Basic Symbol of
Flowcharts ) dan 1 (sate) simbol penghubung ganti halaman (Off-Page
Conector). Kelima symbol yang dipergunakan tersebut adalah sebagai
beriku
1. Simbol Kapsul / Terminator ( ) untuk mendeskripsikan
kegiatan mulai dan berakhir;
2. Simbol Kotak / Process ( ) untuk mendeskripsikan proses
atau kegiatan eksekusi;

35
 3. Simbol Belah Ketupat / Decision ( ) untuk mendeskripsikan
kegiatan pengambilan keputusan ;
4. Simbol Anak Panah / Panah / Arrow ( ) untuk mendeskripsikan
arah kegiatan (arah proses kegiatan );
5. Simpol Segilima / Off-Page Connector ( ) untuk
mendeskripsikan hubungan antar symbol halaman yang berbeda.
Dasar penggunaan 5 ( lima) symbol dalam penyusunan SOP AP adalah :
1) SOP AP mendeskripsikan prosedur administrasi, yaitu kegiatan-
kegiatan yang dilaksanakan oleh lebih dari satu pelaksana ( jabatan )
dan bersifat makro maupun mikro dan prosedur yang bersifat teknis
yang detail baik yang menyangkut urusan administrasi maupun urusan
teknis;
2) Hanya ada dua alternative sifat kegiatan administrasi pemerintahan
yaitu kegiatan eksekusi (process) dan pengambilan keputusan
(decision);
3) Simbol lain tidak dipergunakan disebabkan karena prosedur yang
dideskripsikan bersifat umum tidak rinci dan tidak bersifat teknis
disamping itu kegiatan yang dilakukan oleh pelaksana kegiatan sudah
langsung operasional tidak bersifat teknikal ( technical procedures)
yang berlaku pada peralatan ( mesin);
4) Penulisan kegiatan dalam prosedur bersifat aktif ( menggunakan kata
kerja tanpa subyek ) dengan demikian banyak symbol yang tidak
dipergunakan, seperti : symbol Pendokumentasian, symbol persiapan,
symbol penundaan, dan symbol lain yang sejenis;
5) Penyusunan SOP AP ini hanya memberlakukan penulisanflowcharcts
secara vertical sehingga hanya mengenal penyambungan symbol yang
menghubungkan antar halaman ( simbol segilima loff-page connector )
dan tidak mengenal symbol lingkaran kecil penghubung dalam satu
halaman.
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan : Dalam pembuatan SOP Puskesmas,
terdapt hal¬hal yang harus diperhatikan agar tujuan dari pembuatannya
tepat sasaran dan sesuai dengan visi misi Puskesmas.
9. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerj a tersebut.
10. Dokumen terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan
SOP tersebut
11. Rekaman historic perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP

36
 • Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah
agar diidentiftkasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum
apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.

c. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP
Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
d. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit
terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa,
dan distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
• Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau
belum, dan bila sudah agar diidentiftkasi apakah SOP masih
efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu
disusun prosedurnya.
• Perlu ditekankan bahwa SOPharus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala PuskesmasfFKTP
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.
Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
• SOP harus merupakanflow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alumya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.

37
 • Di dalam SOP haws dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
• SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas.
• SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
• SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
e. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi PuskesmaslFKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
PuskesmaslFKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan
melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutuf tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan
SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja balk dari
segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOPsehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP
administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP
bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di
unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang

38
 sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi
kebutuhan SOP dapat diketahui berapa banyak dan macam
SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal
yang harus ada di Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi
SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis
di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus
ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi
subyek, penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat
flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP hares ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/
kepala Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP
tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
f. Hal-hat yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,

39
 b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP,
atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian
nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti
contoh sebagai berikut :
a) KodeSOP :Semua kegiatan di Puskesmas / FKTP memiliki kode
XX / SOP / YYYY.
b) Nomor unit SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja
upaya Puskesmas/FKTP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat. Tim
Akreditasi Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan SOP yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
c) SOP Fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila
SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya PuskesmastFKTP harus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP

40
 a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha PuskesmasfFKTP sesuai pedoman tata
naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerj a Iainnya.
d) Bagi PuskesmastKlinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilikl check list
• Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
• Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
• Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
• Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan
melakukan Identifikasi prsedur yang mernbutuhkan
daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
• Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

41
 • Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
• Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
• Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
• Lakukan uji-coba,
• Lakukan perbaikan daftar tilik,
• Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap
SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan
rumus sebagai berikut.

(2) Evaluasi isi SOP.

(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa
dipergunakan, atau SOPtersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan
keadaan yang ada
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau
kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur
(SOP) adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran Legal
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12

42
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm

43