PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
Judul
UPTD PUSKESMAS KLUET SELATAN (kepala)
Font:
Jalan Bahagia Suaq Bakung-Kandang, Aceh Selatan
Arial
Kode Pos 23772, Telepon (0656) 8003027 14 pt
Email : uptdpuskesmasdtpkluetselatan@gmail.com Spasi
1,15
Keseluru
han
huruf
Nomor
kebijakan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KLUET SELATAN kapital.
Rata
sesuai KABUPATEN KLUET SELATAN tengah
dengan
(center).
sistem NOMOR …….. TAHUN………
penomoran
Surat 1 spasi KOP Surat
Keputusan UPTD
di TENTANG Puskesmas
Puskesmas Kluet Selatan
Kluet ............................................................... sesuai dengan
Selatan Tata Naskah
............................................................. Dinas Di
Lingkungan
Pemerintah
KEPALA UPTD PUSKESMAS KLUET SELATAN, Kabupaten
Aceh Selatan
2 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam
.........................................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Kluet Selatan Tentang
.............................................
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
Konsideran
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
• Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
• dan diletakkan di bagian kiri
• Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
• Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
• Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
• Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata perundangan
diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
 Diktum “Memutuskan”
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KLUET
SELATAN TENTANG ..............................................
Batang tubuh

KESATU : ……………………………..dalam Lampiran

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
diktum

Surat Keputusan ini.

1 spasi
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya.
dst

2 spasi

Diktum Menetapkan
Ditetapkan di Kluet Selatan
Font: Pada tanggal XX Bulan 20XX
Bookman Old Style 12 pt 2 spasi
Spasi 1,15
Dicantumkan setelah kata KEPALA PUSKESMAS KLUET
“memutuskan” disejajarkan ke
SELATAN,
bawah dengan kata menimbang
dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan
tandan baca titik ( . ) ; NAMA KEPALA PUSKESMAS
Batang Tubuh Diktum
Font: Penandatanganan
Bookman Old Style 12 pt Font:
Spasi 1,15 Bookman Old Style 12 pt
Huruf awal kata menetapkan ditulis Spasi 1,15
dengan huruf capital, dan diakhiri Diletakkan di bagian kanan.
dengan tanda baca titik ( . ) ; Tulisan “ditetapkan” dan tanggal
ditulis dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.

Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,15
seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital.
 Lampiran
Font: Bookman Old
Style 12 pt
LAMPIRAN :
Spasi 1,15 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
Keseluruhan huruf KLUET SELATAN
kapital.
Diletakkan di bagian
NOMOR …. TAHUN ……
kanan. TENTANG …………………..
Judul, nomor, dan
perihal lampiran
harus sesuai dengan
judul (kepala).

Judul
2 spasi
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Dst
Isi Lampiran
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,15
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.

Penandatanganan
Font: KEPALA UPTD PUSKESMAS
Bookman Old Style 12 pt KLUET SELATAN,
Penandatangan ditulis
dengan keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, seluruhnya ditulis NAMA KEPALA PUSKESMAS
dengan huruf kapital.
 KOP KAK
Jenis Font:
Times New
Petunjuk Penulisan Kerangka Acuan Kegiatan : Roman Spasi
1,15
A JUDUL Bold (huruf
tebal)
No. Dokumen :
C LOGO
Ukuran Font :
No. Revisi : BAKTI HUSADA A dan C = 14
LOGO pt
KABUPATEN KAK
Tanggal Terbit :
D B, D, E = 11 pt

A, B, dan C
Halaman : ditulis dengan
huruf kapital
Nama Kepala FKTP secara
NAMA keseluruhan.
NIP.
B FKTP E D dan E ditulis
dengan diawali
huruf kapital.

Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul KAK, No.

Dokumen, No. Revisi, Halaman, KAK, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada halaman pertama, lengkap dengan logo
Pemerintah Daerah dan logo Bakti Husada. Untuk halaman kedua dan
seterusnya tidak perlu heading.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul KAK : diberi Judul /nama KAK sesuai kegiatannya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut KAK : KAK-[MM] /
XX/ZZ/[YYYY], penomoran KAK dibuat oleh sekretariat umum akreditasi
puskesmas
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
XX : nomor urut dokumen
ZZ : Bulan terbit dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen

I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan

II. Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

III. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.

Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan

untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.

VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
 bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.

i. Penutup

Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1 sampai 1,15 sesuai kebutuhan
5. Batas kertas:
a. Batas atas : 2,0 cm
b. Batas bawah : 2,5 cm
c. Batas kiri : 2,0 cm
d. Batas kanan : 2,0 cm
Standar Operasional Prosedur (SOP)

KOP SOP
JUDUL Jenis Font:
A Times New
Roman Spasi
C No. Dokumen :
1,15
LOGO SOP No. Revisi : LOGO Bold (huruf
KABUPATEN
Tanggal Terbit :
D BAKTI HUSADA tebal)

Ukuran Font :
Halaman : A dan C = 14
Nama Kepala FKTP pt
B NAMA
FKTP
Tanda Tangan Kepala FKTP
E NIP.
B, D, E = 11 pt

A, B, dan C
ditulis dengan
1. Pengertian
huruf kapital
secara
keseluruhan.
2. Tujuan D dan E ditulis
dengan diawali
huruf kapital.
3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur /
Langkah-
langkah

6. Bagan Alir Badan SOP

Jenis Font:
7. Hal-hal yang Arial 12 pt
diperlukan Spasi 1,5
Ditulis dengan
8. Unit Terkait diawali huruf
kapital.
9. Dokumen
Terkait

10. Rekaman
Historis NO YANG DI ISI PERUBAHAN TANGGAL
Perubahan UBAH MULAI
DIBERLAKUKAN

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
 kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/ tabel.

Petujuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan dan logo
Bakti Husada.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti Husada. Untuk
halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP : SOP-[MM] / XX/ZZ/[YYYY],
penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
XX : nomor urut dokumen
ZZ : Bulan terbit dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen

e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,

misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02,
dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ........... tentang Pelayanan
Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan
alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul
sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : Ya
?

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.