Tata Naskah 2022

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam pelaksanaan pemerintah adalah

administrasi umum yang meliputi tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir,
kewenangan, klasifikasi, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran. Dalam pedoman ini mengatur juga tata naskah
dinas dan kearsipan, yang antara lain terdiri atas: pengaturan tentang jenis, logo dan
cap dinas, tata persuratan, serta penyimpanan.
Bahwa ketentuan dalam tata naskah dinas ini mengacu pada Peraturan Bupati
Malang Nomor 36 Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah, Peraturan Mentri Kesehatan No.43 tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan dimaksudkan sebagai acuan dalam
pengelolaan tata naskah dinas dan pembuatan petunjuk pelaksanaan tata naskah
dinas serta kearsipan yang berlaku di lingkungan Puskesmas Pujon Kabupaten
Malang.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan bertujuan untuk menciptakan
kelancaran komunikasi tulis dan kearsipan yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pembangunan di lingkungan Puskesmas
Pujon Kabupaten Malang.
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan penafsiran penyelenggaraaan tata naskah
dinas dan kearsipan di lingkungan Puskesmas Pujon Kabupaten Malang;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dan kearsipan dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Lancarnya komunikasi tulis kedinasan dan kearsipan serta kemudahan dalam
pengendalian;
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas dan
kearsipan;
5. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir, dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah dinas dan kearsipan.
D. Asas
Asas yang harus diperhatikan dalam penyusunan naskah dinas dan kearsipan adalah
sebagaimana tersebut dibawah ini.
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang dan lembar naskah dinas, spesifikasi informasi,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
ditetapkan dan dibakukan.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan kegiatan administrasi
umum.
1
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi unit kerja atau satuan organisasi,
tata naskah dinas harus dapat diselesaikan secara tepat waktu dan tepat sasaran
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, serta
kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan
distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan di lingkungan Puskesmas
Pujon Kabupaten Malang meliputi:
1. Jenis naskah dinas;
2. Penyusunan naskah dinas;
3. penggunaan logo dan cap dinas;
4. Jenis – Jenis Dokumen
5. Lampiran Dokumen rekaman
2
BAB II
JENIS NASKAH DINAS
Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat/
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Puskesmas Pujon Kabupaten Malang
dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan.
1. TATA NASKAH KEBIJAKAN
Kebijakan/Surat Keputusan ditulis dengan huruf Bookman old style spasi 1,15. Margin kertas
adalah kertas Folio 70 gram, rata atas-bawah dan kanan 2,5 cm, rata kiri 3 cm
PEMERINTAH
Logo Hitam KABUPATEN MALANG (Bookman Old Style 14)
D I putih
N A S K E S E H A T A N (Bookman Old Style 18)
UPT PUSKESMAS PUJON(Bookman Old Style 18,Bold)
Jln. Brigjen Abdul Manan Wijaya No. 259 Telp. (0341) 524046 SPASI 1
Pujon(Bookman Old Style 10)
email:pujonpuskesmas@yahoo.co.id(Bookman Old style 10)
65391(Bookman Old Style 10)
PUJON(Bookman Old Style 12)
Spasi 2
KEPUTUSAN
SPASI 1.15
KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON
Bookman Old
NOMOR :440/nomor urut surat (5 spasi)/KEP/35.07.103.102/2022
Style 12
Spasi 2
TENTANG
(JUDUL ,Bookman Old Style 12) Spasi 1
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON,
Spasi 2
Menimbang : a. bahwa(Memuat uraian singkat ttg pkok pikiran yg mnjadi
latar belakang)(;)
Spasi 1,5
Semua point b. bahwa(Menjelaskan tentang tujuan dibuat SK)(;)
diakhiri(;) c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Pujon Tentang(sesuai judul SK)(;)
Spasi 2
3
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Spasi 1.5 Publik;

Semua point 2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
diakhiri(;)
Kesehatan;
3. (undang-undang atau peraturan Menteri dalam negeri harus
sesuai dengan judul,tidak boleh ada singkatan,diakhiri
dengan (;)
Spasi 2
MEMUTUSKAN
Spasi 1
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON
TENTANG………….(sesuai judul ,Bookman Old Style 12, huruf
capital ,Spasi 1)(.)
Spasi 2
Kesatu : Dasar hukum yang berkaitan dengan penetapan keputusan(;)
Kedua : …………………….(Lampiran)(;) Disesuaikan dengan yg
Ketiga : .............................(Lampiran)(;) dibutuhkan
S
:
p Keempat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya(;)
Spasi 2
Ditetapkan di : Pujon Bookman old

Pada tanggal :xx bulan 20xx style 12,
Spasi 1
Spasi 2
KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON(,)
Enter 3, spasi 1,15
..............................
(Ditulis tanpa gelar dan NIP)
Nb:
1. Margin Top 2 cm ,Left 2cm,Bottom 2cm,Right 2 cm
2. Paper Size Width =21cm ,Height = 33cm
4
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS PUJON
NOMOR : 440/ /35.07.103.102/2018
Spasi 1.15
TANGGAL : 30 MEI 2018
Bookman Old Style
12 TENTANG : PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN MUTU UPT
PUSKESMAS PUJON
SPASI 2
PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS PUJON Bookman Old
Style 12
Spasi 2
Ini Hanya Contoh...

Bookman Old Style 12,spasi 1.5
Ini hanya contoh....
SPASI 2
KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON
Enter 3, spasi 1,15
..............................
(Ditulis tanpa gelar dan NIP)
5
2. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
6
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
7
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Monitoring dan Evaluasi
VIII. Penutup
Lampiran (jika ada)
3. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu

menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.sistematika sesuai dengan
sistematika dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang sebagai berikut:
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR GRAFIK
DAFTAR DIAGRAM
Bab I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Pengertian Rencana Strategis
C. Tujuan Penyusunan Rencana Strategis
D. Dasar Hukum Rencana Strategis
E. Sistematika Penulisan
8
Bab II. GAMPARAN PELAYANAN PUSKESMAS
A. Gambaran Umum Puskesmas Pujon
1. Wilayah Kerja
2. Pelayanan Puskesmas
B. Gambaran Organisasi Puskesmas
1. Struktur Organisasi dan Tugas Pokok dan Fungsi
2. Sumber Daya Puskesmas
a) Sumber Daya Manusia
b) Sumber Daya Keuangan
c) Sumber Daya Sarana Prasarana
C. Kinerja Pelayanan Puskesmas Pujon

1. Capaian Kinerja Upaya Kesehatan Esensial
2. Capaian Kinerja UKM Pengembangan
3. Capaian Kinerja Kesehatan Perorangan
4. Capaian Kinerja Administrasi dan Manajemen
5. Capaian Kinerja Mutu
Bab III. PERMASALAHAN DAN ISU STRATEGIS PUSKESMAS

A. Identifikasi Masalah Kesehatan Masalah
1) UKM Esensial
1. Promosi Kesehatan
2. Kesehatan Lingkungan
3. KIA - KB
4. Gizi
5. PTM
2) UKM Pengembangan
1. Jiwa
2. UKGM
3. Tradisional Komplementer
4. Kesehatan Olah Raga
5. Indra
6. Lansia
7. UKK
3) UKP
1. Pelayanan Lansia
2. HIV / AIDS
3. Farmasi
4. Laboratorium
5. UGD
6. Rawat Inap
7. Gigi dan Mulut
8. KIA – KB
9. Pelayanan Umum
10. Persalinan
11. Gizi
12. RM dan Pendaftaran
13. KB
4) Mutu
5) Managemen
1. Kepegawaian
9
2. Keuangan
3. Umum / Sakras
4. SIP
B. Isu Strategis
C. Penelaahan Usulan Program dan Kesehatan Masyarakat dari para
Pemangku kepentingan
D. Rencana Pengembangan Layanan
1. Related Diversification (Keanekaragaman)
2. Market Development (Pengembangan Pasar)
3. Product Development (Pengembangan Produk)
4. Vertical Integration (Integrasi Vertical)
5. Pengembangan Jenis Pelayanan
6. Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan
7. Peningkatan Mutu SDM Pelayanan
Bab IV. VISI, MISI, TUJUAN DAN ARAH KEBIJAKAN

A. Visi Puskesmas
B. Misi Puskesmas
C. Tujuan (Rencana Pengembangan Layanan)
D. Sasaran ( Sasaran Pengembangan Layanan )
E. Strategi dan Arah Kebijakan
Bab V. RENCANA STRATEGIS
Bab VI. PENUTUP
A. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
2. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
3. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upayaPuskesmas.
4. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
5. Tim melakukan analisis kinerja.
6. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
7. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikatorkinerja.
8. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
9. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
B. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan:
1. Nomor: diisi dengan nomor urut.
10
2. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya.
3. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
4. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
5. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
6. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
7. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
8. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dansebagainya.
9. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
10. Harga Satuan: harga satuan untuk tiapkegiatan.
11. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
C. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
4. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lain.
A. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

1. Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
2. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
11
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
3. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK
tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil
kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
prosespenyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir
bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan
persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,
secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam
forum Lokakarya Mini yang pertama.
B. Tahap penyusunan RUK.
1. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf
Puskesmas.
2. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian
kinerja Puskesmas).
C. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
12
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
1) Mempelajari alokasi kegiatan,
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
3) Menyusun rancangan awal secararinci,
4) Mengadakan lokakarya mini,
5) Membuat Rencana PelaksanaanKegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Manajemen
Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan tahun 2016.
5. PEDOMAN / PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
A. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
13
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
B. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Kata pengantar

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
C. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
14
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan
sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi FKTP yang telah
menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang
dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.
Rata atas = 2
PEDOMAN (Sesuai Judul,Bold)

Spasi 2
BAB I PENDAHULUAN (Bold)
A. Latar Belakang
1. Definisi
a.
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
Spasi 2
BAB II STANDAR KETENAGAAN (Bold)
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
Spasi 2
BAB III STANDAR FASILITAS (Bold)
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
Spasi 2
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN (Bold)

Rata Kanan = 2
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
Spasi 2
BAB V LOGISTIK (Bold)

Spasi 2
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM (Bold)
Spasi 2
BAB VII KESELAMATAN KERJA (Bold)
Spasi 2
15
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU (Bold)
Spasi 2
BAB IX PENUTUP (Bold)
Rata bawah = 2
6. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM /KEGIATAN (KAK)
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:

A. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
B. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
F. SASARAN
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran,
hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
16
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
5) Timely:
Timely menekankan pada pentingnya menetapkan target dengan
kerangka waktu, yakni memberikan deadline akan membantu tim
untuk tetap fokus menjalankan pekerjaan guna memenuhi target
tepat waktu, atau bahkan lebih cepat.
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran
17
Rata atas = 2
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (Sesuai Judul,Bold)

Spasi 2
A. PENDAHULUAN (Bold)
Spasi 2
B. LATAR BELAKANG (Bold)
Spasi 2
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS (Bold)
Spasi 2 Arial 12
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN (Bold) Spasi 1,5
Spasi 2 Antara Point A

ke B Spasi 2
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN (Bold)
Spasi 2
F. SASARAN (Bold)
Spasi 2
Rata Kanan = 2
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN (Bold)
Spasi 2
H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

(Bold)
Kepala UPT Puskesmas Pujon Penanggung Jawab Upaya

Admen, UKM Esensial, UKM
Pengembangan, UKP
.............................................. ...........................................
18
Rata bawah = 3
7. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:

a. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai
hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
c. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
d. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
e. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
1) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2) Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
3) Prosedur untuk melakukan tindakan,
4) Prosedur penatalaksanaan,
5) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
6) Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
7) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/
Clinical Pathway.
f. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerjarutinterlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salahtafsir sertadalamrangka menyeragamkan istilahmakadalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun
2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar
19
Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang
Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat
g. Manfaat SOP
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2. Mendokumentasi langkah-langkahkegiatan
3. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
h. Format SOP
1. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda
tersebut.
2. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
3. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
4. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
5. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
20
Format SOP
Margin 2 cm (atas,bawah,kanan,kiri)
LOGO
KABUPATEN LOGO
JUDUL SOP (Arial 12, Bold)
PUSKESMAS
:
No. 440/...../SOP-(MM)/35.
Dokumen 07.103.102/2018 (Arial
SOP 11)
Arial No. Revisi : 00 (Arial 11)
12 Tanggal
: di isi (Arial 11)
Terbit
Halaman : 1/5(Arial 11)
Tanda Tangan Kepala UPT Puskesmas Nama Kepala UPT
UPT Puskesmas Pujon Puskesmas Pujon
Pujon (Arial 12) (Arial 11)
NIP.(Arial 10)
SPASI 1,15
1. Pengertian Di isi definisi judul SOP dan berisi penjelasan (Arial 12)
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk (SESUAI JUDUL)
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pujon No...... Tentang ..............
(Di isi Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Pujon yang menjadi dasar
di buat SOP)
4. Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP
5. Prosedur/ Langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
angkah- tertentu
langkah
6. Diagramalir Di isi sesuai kesepakatan Puskesmas memakai diagram makro atau
(Jika mikro
dibutuhkan)
7. Unit Terkait
SPASI 1,15
8. Rekaman Historis Perubahan
Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
21
KETERANGAN
Nomor Surat : Admen (ADMEN), ukm (UKM), ukp (UKP)
Nomor Revisi : ( jika ada revisi,nomor 01 apabila tida

ada revisi ++ tetap)
8. NASKAH SURAT DINAS

A. Tata Naskah KOP Surat
Penulisan KOP Surat mengacu pada Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang dengan beberapa penyesuaian.
1. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama
Pemerintah Kabupaten Malang dan nama SKPD.
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan dan nama
Pemerintahan Kabupaten Malang dan nama SKPD 3: 4
 Tulisan nama Pemerintah Kabupaten Malang dengan huruf Arial 14
 tulisan nama SKPD dengan huruf arial 18
2. Bentuk dan kop naskah dinas UPT Puskesmas Pujon
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jln . Brigjen Abdul Manan Wijaya No. 259 Telp (0341) 524049 Pujon
e-mail: pujonpuskesmas@yahoo.co.id
PUJON - 65391
B. Surat Biasa
1. Pengertian
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2. Susunan
1) Surat Biasa terdiri atas :
a) Kepala Surat Biasa;
b) Isi Surat Biasa;
c) Bagian akhir Surat Biasa
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut:

a) Kepala Surat Biasa terdiri atas:
1) Sebelah kanan atas:
aa. NamaTempat, Tanggal, bulan dan tahun
bb. Kepada pejabat / alamat yang dituju
2) Sebelah kiri atas:
Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertical.
b) Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas:
22
1) Nama Jabatan;
2) Tanda Tangan;
3) Nama Jelas Pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
4) Stempel Jabatan /SKPD
3. Bentuk Naskah dinas Surat Biasa adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON– 65391
Malang, ………………………..
Kepada
Nomor : ……………. Yth.……………………………..
Sifat : ……………. Di
Lampiran : ……………. ……………………………………
Hal : …………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
23
Kepala UPT Puskesmas Pujon
...........................................
NIP. ..................................
C. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan
1) Surat Keterangan terdiri atas:
a) Kepala SuratKeterangan;
b) Isi Surat Keterangan;
c) Bagian akhir Surat Keterangan.
a) Kepala Surat Keterangan terdiri atas;
aa. Tulisan “Surat Keterangan” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nomor danTahun dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan
b) Isi Surat Keterangan terdiri atas:
aa. Nama danJabatan yang menerangkan
bb Nama, NIP, Pangkat/golongan, Jabatan dan Identitas lain yang diperlukan
dari pihak yang diterangkan;
cc. Maksud Surat Kerterangan.
c) Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas;
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
ee. Stempel jabatan/ SKPD
c. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan adalah sebagaimana berikut;
24
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………………………..
Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : ……………………………………………...........................
1. Jabatan : ……………………………………………………………………...
Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama/NIP : ……………………………………/NIP. …………………………
b. Pangkat/Golongan : ……………………………………/ ……………………………….
c. Jabatan : ……………………………………………………………………….
Maksud : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Malang , ...................................
...........................................
NIP. ..................................
25
D. Surat Perintah
a. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
b. Susunan
1) Surat Perintah terdiri atas:
a) Kepala Surat Perintah;
b) Isi Surat Perintah
c) Bagian akhir Surat Perintah

a) Kepala Surat Perintah terdiri atas:
aa. Tulisan “Surat Perintah” ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
bb. Nomor dan Tahun dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan
b) Isi surat Perintah terdiri atas:

aa. Nama dan Jabatan yang memberikan Perintah;
bb. Tulisan ‘Memerintahkan’ ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
cc. Nama dan Jabatan yang diberi perintah;
dd. Jenis perintah yang harus dilaksanakan;
ee. Waktu melaksakan perintah.
c) Bagian akhir SuratPerintah terdiri atas:

aa. Nama tempat,bulan,tanggal dan tahun;
bb. Nama Jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas Pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
ee. Stempel jabatan/SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Perintah adalah sebagaimana berikut:
26
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
SURAT PERINTAH
NOMOR ……………………………………..
Nama (yang memberikanperintah) : …………………………………………..

Jabatan : …………………………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : …………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………
Untuk :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…............
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
Ditetapkan di………………………
Pada tanggal …………………......
27
...........................................
NIP. ..................................
E. Surat Izin
a. Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Susunan
1) Surat Izin terdiri atas:
a) KepalaSurat Izin;
b) Isi Surat Izin;
c) Bagian akhir Surat Izin.
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagaimana berikut:

a) Kepala Surat Izin terdiri atas:
aa. Tulisan“ Surat Izin” yang ditempatkan ditengah naskah dinas;
bb. Nomor dan tahun dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan;
cc. Judul Surat Izin;
dd. Dasar pemberian Surat Izin.
b) Isi Surat Izin terdiri atas:

aa. Tulisan “Surat Izin” ditempatkan di tengah naskah dinas;
bb. Nama, jabatan dan alamat yang diberikan izin;
cc. Peruntukan izin.
c) Bagian akhir Surat Izin terdiri atas:

aa. Nama tempat, bulan dan tahun;
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
ee. Stempel Jabatan/SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Izin adalah sebagaimana berikut:
28
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
SURAT IZIN
NOMOR ……………………………………..
TENTANG
……………………………….
……………………………….
Dasar : a. ………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………
MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama : …………………………………………………………………………………...
Jabatan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Untuk : ……………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ……………………
Padatanggal ……………………...
29
...........................................
NIP. ..................................
F. Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
b. Susunan
1) Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Kepala Surat Perjanjian
b) Pembukaan Surat Perjanjian
c) Isi Surat Perjanjian
d) Bagian akhir Surat Perjanjian
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebaigai berikut:

a) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas:
aa. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
bb. Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan;
cc. Judul Surat Perjanjian
b) Pembukaan Surat Perjanjian terdiri atas:
aa. Hari,tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
bb. Identitas para pihak yang terlibat perjanjian.
c) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
aa. Bab-bab
Bab-bab dapat dibagi menjadi bagian dan bagian dapat dibagi dalam
paragraf.
bb. Pasal-pasal
Pasal-pasal dapat dibagi menjadi ayat-ayat.
d) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:

aa. Tulisan “PIHAK ke ...” yang membuat Surat Perjanjian;
bb. Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat;
cc. Materai;
dd. Nama jelas pihak-pihak yang terlibat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
ee. Saksi-saksi.
30
c. Bentuk naskah dinas Surat Perjanjian adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
SURAT PERJANJIAN
NOMOR …………………………….
TENTANG
…………………………………………..
……………………………………………
Pada hari ini …….. tanggal ………. Bulan ……….. tahun ………….., bertempat di ….,
Kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..PIHAK KESATU
2. .................................................................................................................................
......................................................................................................................PIHAK
KEDUA
Pasal ….
(1) ………………………………….
(2) ………………………………….
Pasal ….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ….
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari ini dan tanggal
tersebut di atas.
31
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
MATERAI
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP
G. Surat Tugas
a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditunjukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
b. Susunan
1) Surat Perintah Tugas terdiri atas :
a) Kepala Surat Perintah Tugas
b) Isi Surat Perintah Tugas
c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut :
a) Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
aa. Tulisan “Surat Perintah Tugas “ ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan;
cc. Dasar dikeluarkan Surat Perintah Tugas.
b) Isi Surat Perintah Tugas terdiri atas :
aa. Tulisan “Memerintah “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nama, Pangkat/Golongan, NIP dan Jabatan yang diberi tugas;
cc. Untuk melaksanakan tugas atau perjalanan dinas sesuai dasar
dikeluarkan Surat Perintah Tugas.
c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
bb. Nama Jabatan;
cc. Tanda Tangan;
dd. Nama Jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS );
ee. Stempel Jabatan /SKPD.
c. Setelah melaksanakan perintah tugas dimaksud, pejabat yang melaksanakan

perjalanan dinas harus melaporkan hasil kegiatan selama perjalanan dinas
32
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……………………………………..
Dasar : ............................................................................................................................
.................
........................................................................................................................................
......
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : …………………………………...................................

Pangkat/Gol : ………………………………………………...............
NIP : …………………………………………………...........
Jabatan : ………………………………………………………..
2. Nama : …………………………………...................................
Pangkat/Gol : ………………………………………………...............
NIP : …………………………………………………...........
Jabatan : ………………………………………………………..
Untuk : 1. . .....................................................................................................................
2.. .......................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan di maksud agar melaporkan hasilnya

kepada pimpinan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
33
Ditetapkan di ……………………
Padatanggal ……………………...
...........................................
NIP. ..................................
H. Surat Perintah Perjalanan Dinas

a. Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
b. Susunan
1) Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas;
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.

a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
aa. Tulisan “ Lembar ke Kode Nomor dan Nomor “;
bb. Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas;
cc. Tulisan “SPPD” diketik secara simetris di bawah kata “ Surat Perintah
Perjalanan Dinas “.
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
aa. Pejabat yang memberikan perintah;
bb. Nama pejabat/pegawai yang diberi perintah;
cc. Pangkat/golongan, jabatan dan tingkat menurut peraturan perjalanan;
pejabat/pegawai yang diberi perintah;
dd. Maksud perjalanan Dinas;
ee. Alat angkut yang dipergunakan;
ff. Nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas;
gg. Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal kembali;
hh. Pejabat/pegawai yang ikut;
ii. Pembebasan anggaran perjalanan dinas dari instansi dan kode
anggaran;
jj. Keterangan lain –lain.
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
aa. Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun;
bb. Nama Jabatan;
cc. Tanda Tangan;
dd. Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP;
ee. Stempel SKPD
34
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
Lembar ke : .............................
Kode No : .............................
Nomor :..............................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
Pejabat berwenang yang memberi Perintah
1 Kepala Puskesmas Pujon
2 Nama Pegawai yang diberi perintah

a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan/ Instansi
3
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal
7
Berangkat
c. Tanggal Kembali
8 Pengikut
9 Pembebanan anggaran
a.Instans
i
35
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di:
Pada tanggal :
...........................................
NIP. ..................................
I. SPPD No.
Berangkat dari : ............................
(Tempatkedudukan) :
Pada Tanggal : ............................
Ke :..............................
Selaku pelaksanaan teknis kegiatan
II. Tiba di : ............................. Berangkat dari : ....................................

PadaTanggal : ............................ Ke : ....................................
Pada Tanggal : ....................................
Kepala :............................ Kepala : ....................................
.......................................... ..........................................
0
III. Tiba di :......................... Berangkat dari : .....................................
PadaTanggal : ....................... Ke : ......................................
Pada Tanggal : .....................................
Kepala : ...................... Kepala : .....................................
IV.Tiba di : ........................ Berangkat dari : .................................

Pada Tanggal :........................ Ke : .................................
Pada Tanggal : .................................
Kepala :....................... Kepala : ................................
V. Tiba Kembali di : ..............................

Pada Tanggal : ..............................
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar - benar dilakukan atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnmya.
36
PEJABAT YANG BERWENANG
NAMA
Pangkat
NIP
VI. Catatan lain - lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
I.Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Surat Kuasa terdiri dari :
a) Kepala Surat Kuasa;
b) Isi Surat Kuasa;
c) Bagian akhir Surat Kuasa.
2) Penjelasan formal sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut :
a) Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
aa. Tulisan “Surat Kuasa “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
kebutuhan.
b) Isi Surat Kuasa terdiri atas :
aa. Nama dan jabatan yang memberi kuasa;
bb. Tulisan “ Memberi Kuasa “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
cc. Identitas pejabat yang diberi kuasa;
dd. Jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan.
c). Bagian akhir Surat Kuasa terdiri atas :
1) Sebelah Kanan bawah :
bb. Nama jabatan pemberi kuasa
cc. Tanda tangan pemberi kuasa;
dd. Nama Jelas pemberi kuasa ( Pangkat dan NIP bagi PNS );
ee. Stempel jabatan / SKPD.
2) Sebelah kiri bawah :
aa. Nama jabatan penerima kuasa;
bb. Tanda tangan penerima kuasa;
cc. Nama jelas, pangkat dan NIP penemerima kuasa.
37
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
SURAT KUASA
NOMOR ....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : .........................................................................................................
b. Jabatan : ........................................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : .........................................................................................................
b. Jabatan : ..........................................................................................................
c. NIP : ..........................................................................................................
Untuk :
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Malang, ........................................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN, Kepala UPT Puskesmas Pujon
38
NAMA .........................................
Pangkat NIP. ...............................
NIP
J. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
b. Susunan
1) Surat Undangan terdiri atas :
a) Keapala Surat Undangan;
b) Isi Surat Undangan;
c) Bagian akhir Surat Undangan

a) Kepala Surat Undangan terdiri atas :
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
bb. Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama,
tempat, tanggal, bulan, dan tahun
cc. Nomor, sifat, lmpiran dan perihal diketik secara vertikal, ditempatkan
di kiri atas
b) Isi Surat Undangan terdiri atas :

aa. Maksud dan tujuan;
bb. Hari,tanggal, waktu, tempat dan acara penyelenggaraan;
cc. Catatan yang dianggap perlu.
c) Bagian akhir Surat Undangan terdiri atas :

aa. Nama jabatan;
bb. Tanda tangan;
cc. Nama jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS )
dd. Stempel jabatan / SKPD
c. Bentuk naskah dinas Surat Undangan adalah sebagaimana berikut:
39
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
Malang, ........................................
Kepada
Nomor : ................................................. Yth. ............................................
Sifat : ................................................. ..................................................
Lampiran : ................................................. di
Perihal : Undangan ...................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.......................
Hari : ................................................................................
Tanggal : ................................................................................
Pukul : ...............................................................................
Tempat : ...............................................................................
Acara : ...............................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.......................
...........................................
NIP. ..................................
Catatan :
1. ...........................................
2. ...........................................
40
3. dst.
K. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
a. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
b. Susunan
1) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
b) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
c) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.

a) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
aa. Tulisan “ Surat Keterangan Melaksanakan Tugas “ ditempatkan di
tengah lembar naskah dinas ;
kebutuhan.
b) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

aa. Nama , NIP, Pangkat/Golongan dan jabatan pejabat/pegawai yang
memberi Pernyataan;
bb. Nama,NIP, Pangkat/Golongan dan jabatan pejabat/pegawai yang
diberi pernyataan;
cc. Nomor, tanggal, dasar keputusan pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
c) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

bb. Nama jabatan;
cc. Tanda Tangan;
dd. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS)
ee. Stempel jabatan/ SKPD
c. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah Sebagai

berikut:
41
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ..........................................................................................................
NIP : ..........................................................................................................
Pangkat/Golongan : ..........................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................
Yang diangkat berdasarkan
Peratiran ..................................Nomor .........................terhitung mulai
tanggal .................................telah nyata melaksanakan
tugas..................................................................................................di..............................
...................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Malang, .........................................
...........................................
NIP. ..................................
42
L. Surat Panggilan
a. Pengertian
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
b. Susunan
1) Surat Panggilan terdiri dari :
a) Kepala Surat Panggilan;
b) Isi Surat Panggilan;
c) Bagian akhir Surat Panggilan.

a) Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
bb. Nama Instansi yang di panggil ditempatkan di bawah nama tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
cc. Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal, ditempatkan
di kiri atas
b) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

aa. Hari, tanggal, waktu dan tempat menghadap;
bb. Menghadap kepada;
cc. Alamat pemanggil;
dd. Maksud Surat Panggilan.
c) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri atas :

aa. Nama jabatan;
bb. Tanda tangan;
cc. Nama jelas pejabat ( Pangkat daan NIP bagi PNS );
dd. Stempel jabatan/ SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Panggilan adalah sebagaimana berikut:
43
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
Malang, ........................................
Kepada
Nomor : .............................................. Yth. .........................................................
Sifat : .............................................. ........................................................
Lampiran : .............................................. di
Perihal : Panggilan .................................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................................

.................................................................................................................................
Hari : ..................................................................................
Tanggal : ...................................................................................
Pukul : .................................................................................
Tempat : ....................................................................................
Menghadap Kepada : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Untuk : ....................................................................................
.................................................................................................................................
.........
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
...........................................
NIP. ..................................
44
M. Nota Dinas
a. Pengertian
Nota Dinas adalah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
b. Susunan
1) Nota Dinas terdiri atas :
a) Kepala Nota Dinas
b) Isis Nota Dinas
c) Bagian akhir Nota Dinas
2) Penjelasan format sebagaiamana angka 1) adalah sebagai berikut :

a) Kepala Nota Dinas terdiri atas :
aa. Tulisan “ Nota Dinas “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas ;
bb. Pejabat yang dituju;
cc. Pejabat yang menerima;
dd. Tanggal, bulan dan tahun;
ee. Nomor, sifat, lampiran dan perihal.
b) Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Nota Dinas terdiri atas :

aa. Nama Jabatan;
bb. Tanda Tangan
cc. Nama jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS )
dd. Stempel jabatan / SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Nota Dinas adalah sebagaimana berikut:
45
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
NOTA – DINAS
Kepada : .........................................................................................................
Dari : ..........................................................................................................
Tanggal : .........................................................................................................
Nomor : ..........................................................................................................
Sifat : .........................................................................................................
Lampiran : ..........................................................................................................
Perihal : ..........................................................................................................
.............................................................................................................................
..........
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
........................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................
...........................................
NIP. ..................................
46
N. Lembar Disposisi
a. Pengertian
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
b. Susunan
1) Lembar Disposisi terdiri atas :
a) Kepala Lembar Disposisi
b) Isi Lemabar Disposisi
c) Bagian akhir Lembar Disposisi

a) Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
aa. Tulisan : Lembar Disposisi”
bb. Tanggal diterima, nomor agenda dan sifat surat ditempatkan di kanan
atas;
cc. Asal surat, nomor surat dan tanggal surat ditempatkan di kiri atas ;
dd. Perihal;
ee. Diteruskan kepada.
b) Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalaan bentuk uraian.
c) Bagian akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya.
c. Bentuk naskah dinas Lembar Disposisi adalah sebagaimana berikut:
47
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :
Nomor Surat : Nomor Agenda :
Tanggal Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perhal :
Diteruskan kepada Sdr. Dengan Hormat harap :

....................................................... Tanggapan dan Saran
....................................................... Proses lebih lanjut
....................................................... Koordinasi/ Konfirmasi
Dan seterusnya .................................. ..........................................................
Catatan :

Paraf dan Tanggal
...............................
48
O. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
b. Susunan
1) Laporan terdiri atas :
a) Kepala Laporan
b) Isi Laporan
c) Bagian akhir Laporan
d) Lampiran jika dianggap perlu.
2) Penjelasan format sebagaiamana angka 1) adalah sebagai berikut :

a) Kepala Laporan memuat nama/judul laporan
b) Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian terdiri atas :
aa. Pendahuluan yang memuat penjelasan umum, landasan hukum,
maksud dan tujuan;
bb. Kegiatan yang dilaksanakan ;
cc. Hasil yang dicapai;
dd. Kesimpulan dan saran yang memuat rangkaian pelaksanaan tugas
dan saran – saran sebagai bahan pertimbangan;
ee. Penutup.
c) Bagian akhir Laporan terdiri atas :
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda Tangan;
dd. Nama Jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS );
ee. Stempel jabatan/ SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Laporan adalah sebagaimana berikut:
49
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
LAPORAN
TENTANG
...............................................................................
...............................................................................
I. PENDAHULUAN.
A. Umum /latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di ........................................
Pada Tanggal .................................
...........................................
NIP. ..................................
.
50
P. Rekomendasi
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
b. Susunan
1) Rekomendasi terdiri atas :
a) Keapala Rekomendasi
b) Isi Rekomendasi;
c) Bagian akhir Rekomendasi.

a) Kepala Rekomendasi terdiri atas :
aa. Tulisan “ Rekomendasi “ ditempatkan di tengah atas lembar naskah
dinas;
bb. Nomor ditempatkan di bawah tulisan Rekomendasi;
cc. Judul Rekomendasi.
b) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Rekomendasi terdiri atas :
aa. Nama tempat,tanggal, bulan dan tahun;
bb. Nama Jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS );
ee. Stempel jabatan / SKPD
c. Bentuk naskah dinas Rekomendasi adalah sebagaimana berikut :
51
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
REKOMENDASI
NOMOR ........................
TENTANG
.............................................................
..............................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
........................................................................................................................................
a. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
....................
b. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
....................
c. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................
.................................................................................................................................
..........
............................................................................................................................................
................................................................................................................................
Malang, ............................
...........................................
NIP. ....................................
Q. Surat Pengantar
52
a. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
b. Susunan
1) Surat Pengantar terdiri atas :
a) Kepala Surat Pengantar
b) Isi Surat Pengantar
c) Bagian akhir Surat Pengantar

a) Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
bb. Nama pejabat/alamat yang dituju ditempatkan di bawah nama tempat,
tanggal, bulan dan tahun
cc. Tulisan “ Surat Pengantar “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
dd. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “ Surat Pengantar “
b) Isi Surat Pengantar terdiri atas:
aa. Kolom nomor urut;
bb. Kolom jenis yang dikirim;
cc. Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya
dd. Kolom keterangan.
c) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun Surat Pengantar diterima;
bb. Nama jabatan penerima dan pengirim;
cc. Tanda tangan penerima dan pengirim;
dd. Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP;
ee. Stempel SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Pengantar adalah sebagaimana berikut :
53
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
Malang, ........................................
Kepada
Yth. .........................................................
........................................................
Di
.....................................................
SURAT PENGANTAR
Nomor : ..................................................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ..................................

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama jabatan
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP
R. Berita Acara
54
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
b. Susunan
1) Berita Acara terdiri atas :
a) Kepala Berita Acara;
b) Isi Berita Acara;
c) Bagian Akhir Berita Acara.

a) Kepala Berita Acara terdiri atas :
aa. Tulisan “ Berita Acara “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nomor ditempatkan di bawah tulisan “ Berita Acara “;
b) Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan :
bb. Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan alamat para pihak;
cc. Permasalahan pokoknya;
dd. Tulisan “ Demikian Berita Acara ini dibuat dalam
rangkap.........................................
c) Bagian akhir Berita Acara terdiri atas :
aa. Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun
bb. Tulisan “ Pihak “ yang terlibat dalam Berita Acara;
cc. Tanda tangan para pihak yang terlibat dalam Berita Acara
dd. Nama jelas para pihak yang terlibat dalam Berita Acara (Pangkat/
Golongan dan NIP bagi PNS)
ee. Stampel jabatan/ SKPD
ff. Tulisan “ Dilakukan dihadapan ...........” (Pihak yang menyasikan
penandatanganan Berita Acara);
gg. Tanda tangan pihak yang menyasikan;
hh. Nama jelas pihak yang menyasikan penandatanganan (Pangkat/
Golongan dan NIP bagi PNS).
c. Bentuk naskah dinas Berita Acara adalah sebagai berikut :
55
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
BERITA ACARA
NOMOR : .....................................
Pada hari ini .............................tanggal .............................tahun ...........................

................................kami masing – masing :
1. Pihak KESATU ( memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, jabatan dan alamat )
........................................................................yang selanjutnya disebut
2. Pihak KEDUA
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam
rangkap .........................untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di
.......................................
PIHAK KEDUA, Kepala UPT Puskesmas Pujon
NAMA ..................................
Pangkat NIP. ............................
NIP.
Dilakukan dihadapan,
NAMA
Pangkat
NIP.
S. Notulen
56
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
b. Susunan
1) Notulen terdiri atas:
a) Kepala Notulen
b) Isi Notulen
c) Bagian akhir Notulen

a) Kepala Notulen terdiri atas:
aa. Nama “ Notulen “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nama Sidang/rapat;
cc. Hari/tanggal;
dd. Waktu panggilan sidang/rapat;
ee. Waktu sidang/rapat;
ff. Acara.
b) Isi Notulen terdiri atas:
aa. Pimpinan sidang/rapat;
bb. Ketua/ Wakil Ketua;
cc. Sekretaris;
dd. Pencatat;
ee. Peserta sidang/rapat;
ff. Kegiatan sidang/rapat;
gg. Kata Pembukaan;
hh. Pembahasan;
3) Peraturan.
a) Bagian akhir Notulen terdiri atas:
aa. Nama Jabatan;
bb. Tanda tangan;
cc. Nama jelas, pangkat dan NIP;
dd. Stempel SKPD
c. Bentuk naskah dinas Notulen adalah sebagaimana berikut:
57
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
NOTULEN
Sidang/ Rapat : ...................................................................................

Hari /Tanggal : ...................................................................................
Waktu /Panggilan :.............................................................................................
Waktu sidang/ rapat : ..............................................................................................
Acara : 1. .........................................................................................
2. dan seterusnya .................................................................
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : .............................................................................................
Sekretaris : .............................................................................................
Pencatat : ..............................................................................................
Peserta Sidang : 1. ................................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..........................................................................................
2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ...........................................................................................

2. Pembahasan : ..............................................................................................
3. Peraturan : ...............................................................................................
...........................................
NIP. ....................................
T. Daftar Hadir
58
a. Pengertian
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.
b. Susunan
1) Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kepala Daftar Hadir
b) Isi Daftar Hadir
c) Bagian akhir Daftar Hadir

a) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
aa. Tulisan “ Daftar Hadir “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nama hari, tanggal, waktu, tempat dan acara;
b) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
aa. Kolom nomor urut;
bb. Kolom nama;
cc. Kolom jabatan/instansi
dd. Kolom tanda tangan/paraf;
ee. Untuk Daftar Hadir masuk kantor ( Kerja ) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi
dan siang serta kolom keterangan.
c) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas :
bb. Nama jabatan penanggung jawab ( pejabat yang bertanggung jawab
atas kegiatan);
cc. Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
dd. Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP.
b. Bentuk naskah dinas Daftar Hadir adalah sebagaimana berikut :
59
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ..........................................................................................
Tanggal : ..........................................................................................
Jam : ..........................................................................................
Tempat : ..........................................................................................
Acara : ..........................................................................................
NO. NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA KETERANGAN

TANGAN
Malang, ......................................
...........................................
NIP. ....................................
60
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
DAFTAR HADIR
Hari :...................................................
Tanggal :...................................................
Jam :...................................................
Tempat :...................................................
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9
dst
Malang, ...............................
...........................................
NIP. ....................................

DINAS KESEHATAN
61
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON – 65391
DAFTAR HADIR KEGIATAN .................

BULAN...................................... DESA.......................................
NO NAMA L/P ALAMAT UMUR TANDA KET

TANGAN
PUJON, .......................20.....
PETUGAS
.............................................
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
62
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat,
dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunan naskah dinas
harus memperhatikan syarat-syarat sebagaimana tersebut dibawah ini.
1. Ketelitian
Dalam menyusun naskah dinas harus tercermin ketelitian dankecermatan,
dilihat dari bentuk, susunan penulisan,isi,struktur, kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan dalam penulisan. Kecermatan dan ketelitian sangat
membantu pimpinan dalam meminimalisir kesalahan pengambilan
keputusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat

Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar
(bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan

Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan
ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan.
Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman
penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku, yang berlaku sesuai
tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan
bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi naskah
dinas.
B. Penomeran Naskah Dinas
Nomor pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam kearsipan,

sehingga susunan penomoran naskah dinas harus dapat memberikan kemudahan
penyimpanan, temu kembali, dan penilaian arsip. Susunan penomoran naskah
dinas sebagai bagian dari kode klasifikasi yang dibedakan berdasarkan jenis
sebagai berikut :
1. NOMER SURAT KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUKESMAS PUJON
NOMOR :440/XX/KEP/35.07.103.102/2018
Keterangan penomoran adalah sebagai berikut :

440 : Kesehatan
XX : Nomer Surat
63
KEP : Surat Keputusan
35.07.103.102/ : Kode UPT Puskesmas Pujon
2019 : Tahun Pembuatan
2. NOMER SANDART OPERASIONAL PROSEDUR

440/[XX]/SOP- [MM]/35.07.103.124/[YYYY]
Keterangan penomoran adalah sebagai berikut :

440 : Kesehatan
XX : Nomer SOP
MM : Jenis Upaya Pelayanan (Admen, UKM,UKP)
2019 : Tahun Pembuatan
3. KODE NOMOR SURAT
000 UMUM
001 Lambang
.1 Garuda
.2 Bendera Kebangsaan
.3 Daerah
3.1 Provinsi
3.3 Kab /Kota
002 Tanda Penghormatan / Pengghargaan
Untuk Pegawai Lihat 861.1
.1 Bintang
.2 Setyalencana
.3 Samkarya Nugraha
.4 Monumen
.5 Pengghargaan Secara Adat
.6 Pengghargaan Lainya
003 Hari Raya / Besar
.1 Nasional, 17 Agustus, Hari Pahlawan dan sebagainya
.2 Hari Raya Keagamaan
.3 Hari Ulang Tahun
.4 Hari – Hari Besar Internasional
004 Ucapan
.1 Ucapan terima kasih
.2 Ucapan Selamat
.3 Ucapan Belasungkawa
.4 Ucapan Lainya
005 Undangan
006 Tanda Jabatan
.1 Pamong Praja
.2 Tanda Pengenal
.3 Pejabat lainya
010 URUSAN DALAM

011 Gedung kantor, termasuk instalasi Prasarana Fisik Pamong
Praja/ Kantor Dinas
012 Rumah Dinas
.1 Tanah Untuk Rumah Dinas
64
.2 Perabot/ Rumah Dinas
.3 Rumah Dinas Golingan I
.4 Rumah Dinas Golingan II
.5 Rumah Dinas Golingan III
.6 Rumah / bangunan lainya
.7 Rumah Pejabat Negara
013 Mess/Guest House
014 Rumah Susun /Apartemen
015 Penerangan Listrik/Jasa Listrik
016 Telepon / Faximile / Internet
017 Keamanan / Ketertiban Kantor
018 Kebersihan Kantor
019 Protokol
.1 Upacara Bendera
.2 Tata Tempat
.3 Pemasangan Gambar Presiden/Wakil Presiden
.4 Audensi/ Menghadap Pimpinan
.5 Alamat-Almat Kantor dan Pejabat
.6 Bandir/Umbul-Umbul /Spanduk
020 PERALATAN
.1 Penawaran
021 Alat Tulis
022 Mesin Kantor
023 Prabot Kantor
024 Alat Angkutan
025 Pakaina Dinas
026 Senjata
027 Pengadaan
.1 Jasa Non Fisik
.2 Jasa Fisik
.3 Konstruksi
.4 Non Konstruksi
.5 Pemeriksaan Hasil Pengadaan
028 Inventaris
030 KEKAYAAN DAERAH
031 Sumber Kekayaan Alam

032 Asset daerah
040 PERPUSTAKAAN / DOKUMENTASI / KEARSIPAN/ SANDI

041 Perpustakaan
.1 Umum
.2 Khusus
.3 Perguruan Tinggi
.4 Sekolah
.5 Keliling
042 Dokumentasi
045 Kearsipan
.1 Pola Klasifikasi
.2 Penataan Berkas
65
.3 Penyusunan Arsip
.31 Jadwal Retensi Arsip
.32 Pemindahan Arsip
.33 Penilaian Arsip
.34 Pemusnahan Arsip
.35 Penyerahan Arsip
.36 Berita Acara Penyusutan Arsip
.37 Daftar Tertelan
.4 Pembinaan Kearsipan
.41 Bimbingan Teknis
.5 Pemeliharaan /Perawatan Arsip
.51 Fumigasi
.6 Pengawetan
046 Sandi
050 PERENCANAAN
Meliputi rencana Pembangunan Lima Tahun dan Perencanaan umum
Departemen Dalam Negeri, Klasifikasikan disini Proyek – proyek
pembangunan, DUK, DIK, DUP, DIP Laporan fisik dan keuangan proyek
pembangunan, SIAP, Tender,Pemborong dan Sebagainya.
.1 Repelita / 8 Sukses
.11 Pelita Daerah, Tambahkan Kode Wilayah
.12 Bantuan Pembangunan Daerah, Tambahan Kode
Wilayah
.13 Bappeda
.2 Perencanaan / Proyek bidang peralatan
.241 Bidang Perpustakaan
.245 Bidang Kearsipan
.246 Bidang Sandi
.3 POLDAS, PROPEDA
.31 Renstra
.32 Arah Kebijakan Umun
.33 Repeteda
.6 Organisasi / Ketatalaksanaan
.7 Penelitian
060 ORGANISASI / KETATALAKSANAAN

.1 Program Kerja
061 Organisasi Instansi Pemerintah (Struktur Organisasi)
.1 Susunan Dan Tata Kerja
.2 Tata Tertib Kantor, Jam Kerja di Bulan Puasa
062 Organisasi Badan Non Pemerintah (LPND)
063 Organisasi Badan Internasional
064 Organisasi Semi Pemerintah, BKS – AKSI
065 Ketatalaksanaan/ Tata Naskah/Sistem
066 Stempel Dinas
067 Pelayanan Umun
068 Komputerisasi/Siskomdagri
069 Analisis dan Formasi Jabatan
.1 Kompetensi Pegawai
.2 Uraian Jabatan
66
.3 Peningkatan Kinerja
.4 Budaya Kerja
.5 Akuntabilitas Instansi Pemerintah (AKIP)
070 PENELITIAN
071 Riset
072 Survey
073 Kajian
074 Kerja Sama Penelitian dengan perguruan tinggi
.1 Dengan Perguruan Tinggi Negeri/Swasta
.2 Dengan Instansi Pemerintah, BUMN, BUMD
.3 Dengan Pihak Swasta, Perorangan
.4 Dengan Lembaga Swadaya Masyarakat
075 Departemen
076 Non Departemen
077 Provinsi
078 Kabupaten / Kota
079 Kecamatan /Desa
090 PERJALANAN DINAS
091 Perjalanan Presiden / Wakil Presiden Ke Daerah

092 Perjalanan Menteri ke Daerah
093 Perjalanan Pejabat Tinggi ( Pejabat Eselon 1)
094 Perjalanan Pegawai, termasuk pemanggilan Pegawai
095 Perjalanan tamu asing ke Daerah
096 Perjalanan Presiden / Wakil Presiden ke Luar Negeri
097 Perjalanan Menteri Ke Luar Negeri
098 Perjalanan Pejabat Tinggi ke Luar Negeri
099 Perjalanan Pegawai ke Luar Negeri
230 ORGANISASI PROFESI DAN FUNGSIONAL

231 Ikatan Profesi Kesehatan
IDI ( Ikatan Dokter Indonesia )
PDGI ( Persatuan Dokter Gigi Nasional Indonesia )
PPNI ( Persatuan Perawat Nasional Indonesia )
IBI (Ikatan Bidan Indonesia )
Persatuan Ahli Gizi Indonesia
232 Persatuan Guru Republik Indonesia
233 Persatuan Sarjana Hukum Indonesia
234 Persatuan Advokat Indonesia
235 Lembaga Bantuan Hukum Indonesia
.1 Ikatan Notaris Indonesia
236 Korp Pegawai Republik Indonesia
237 Persatuan Wartawan Indonesia
238 Masyarakat Ilmu Pemerintahan Indonesia
239 Organisasi Profesi dan Fungsional lainya
.1 Ikatan Pustakawan Indonesia
.2 AAI ( Asosiasi Arsiparis Indonesia)
260 ORGANISASI WANITA
261 Dharma Wanita
67
262 Persatuan Wanita Indonesia
263 Pemberdayaan Perempuan ( Wanita)
264 Kongres Wanita
340 PERTAHANAN SIPIL

341 Latihan Dasar
342 Bencana
Pengurangan Resiko
Laporan
Bantuan
Peralatan Penanggulangan
Rehabilitasi dan Rekonstruksi
350 KEJAHATAN
351 Makar / Pemberontakan
352 Pembunuhan
353 Penganiayaan, Pencurian, Perampasan
354 Supversi / Penyelundupan / Narkotika
355 Pemalsuan
.1 Uang
.2 Ijazah
.3 Kejahatan Pemalsuan lainya
356 Korupsi / Penyelewengan/ Penyalahgunaan Jabatan/ KKN
357 Perkosaan / Perbuatan Cabul
358 Kenakalan
359 Kejahatan Lainya
360 BENCANA
361 Gempa Bumi
362 Banjir
363 Angin Topan
364 Kebakaran
.1 Pemadam Kebakaran
365 Kekeringan
366 Tsunami
367 Gunung Berapi
368 Gerakan Tanah / Tanah Longsor
370 KECELAKAAN ( Klasifikasi disini : SAR)

371 Darat
372 Udara
373 Laut
374 Sungai / Danau
468 PMI
440 KESEHATAN
441 Pembinaan Kesehatan
.1 Gizi
.2 Mata
.3 Jiwa
.4 Kanker
.5 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
.6 Perawatan
68
.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
.8 Pekan Imunisasi Nasional (PIN)
.9 Gerakan Jum’at Bersih
442 Obat-obatan
.1 Pengadaan
.2 Penyimpanan
.3 pengiriman/ Pendistribusian
443 Penyakit Menular
.1 Pencegahan
.2 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular Langsung
(P.2.M.L)
.21 Kusta
.22 Kelamin
.23 Frambosia
.24 T.B.C/ AIDS/ HIV
.3 Epidemiologi dan Karantina (Epidka)
.31 Kholera
.32 Imunisasi
.33 Survailense
.34 Rabies (Anjing Gila), Antraks
.4 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular Sumber
Binatang (P.2.B)
.41 Malaria
.42 Dengue Faemorraghic Fever (Demam Berdarah DHF)
.43 Filaria
.44 Serangga
.5 Hygiene Sanitasi
.51 Tempat-tempat pembuatan dan penjualan makanan dan
minuman (TPPMM)
.52 Sarana Air Minum dan Jamban Keluarga (SAMIJAGA)
.53 Pestisida
444 Gizi
.1 Kekurangan Makanan, Bahaya Kelaparan, Busung Lapar
.2 Keracunan Makanan
.3 Menu Makanan Rakyat
.4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
.5 Program Makanan Tambahan Anak Sekolah (PMT-AS)
445 Rumah sakit, Balai Kesehatan, PUSKESMAS, PUSKESMAS
Keliling,
Poliklinik
.1 RSUP
.12 Rumah Sakit Jiwa
.13 Rumah Sakit Mata
.14 Puskesmas Keliling
.15 Balai Kesehatan
.16 Balai Kesehatan Ibu dan Anak
.17 Rumah Bersalin
.18 Posyandu
.19 Rumah Sakit/ Balai Kesehatan Lainnnya
.2 Praktek Dokter/ Dokter Gigi/ Dokter Spesialis
.21 Praktek Bidan
69
.3 Laboratorium
446 Tenaga Medis
447 Alat Medis
448 Pengobatan Tradisional
.1 Pijat
.2 Tusuk Jarum
.3 Jamu Tradisional
.4 Dukun/ Paranormal
660 TATA LINGKUNGAN

.1 Persampahan
.2 Kebersihan Lingkungan
.3 Pencemaran
.31 Pencemaran Air
.32 Pencemaran Udara
.4 AMDAL/UKL/UPT
661 Daerah Hutan
662 Daerah Pertanian
663 Daerah Pemukiman
664 Pusat Pertumbuhan
665 Transportasi
.1 Jaringan Jalan
.2 Jaringan Kereta Api
.3 Jaringan Sungai
780 BIDANG KEPEGAWAIAN

781 Bidang Pengadaan Pegawai
782 Bidang Mutasi Pegawai
783 Bidang Kedudukan Pasien
784 Bidang Kesejateraan Pegawai
785 Bidang Cuti
786 Bidang Penilaian
787 Bidang Tata Usaha Kepegawaian
788 Bidang Pemberhentian Pegawai
789 Bidang Pendidikan Pegawai
790 BIDANG KEUANGAN

791 Bidang Anggaran
792 Bidang Otorisasi
793 Bidang Verifikasi
794 Bidang Pembukuan
795 Bidang Perbendaharaan
796 Bidang Pembinaan Kerbendaharaan
794 Bidang Pendapatan
798 -
799 Bidang Bendaharaan
800 KEPEGAWAIAN
Klasifikasikan disini: Kebijakan Kepegawaian
.1 Perencanaan
.2 Penelitian
70
.043 Pengaduan
.05 Tim
.07 Statistik
.08 Peraturan Perundang-undangan
810 PENGADAAN
Mengikuti lamaran, pengujian kesehatan dan pengangkatan calon pegawai
811 Lamaran
.1 Testing
.2 Screening
.3 Panggilan
812 Pengujian Kesehatan
813 Pengangkatan calon Pegawai
.1 Pengangkatan Calon Pegawai Golongan I
.2 Pengangkatan Calon Pegawai Golongan II
.3 Pengangkatan Calon Pegawai Golongan III
.4 Pengangkatan Calon Pegawai Golongan IV
.5 Pengangkatan Calon Guru Inpres
814 Penganggkatan Tenaga Lepas Kontrak
.1 Pengangkatan Tenaga Bulanan
.2 Pengangkatan Tenaga Harian
.3 Pengangkatan Tenaga Pensiun
820 PENGANGKATAN DAN MUTASI

Meliputi pengangkatan, kenaikan gaji berkala, kenaikan pangkat,
pemindahan, pelimpahan, detasering, tugas belajar dan wajib militer.
821 Pengangkatan
.1 Pengangkatan menjadi pegawai negeri (Tetap)
.11 Pengangkatan menjadi pegawai golongan I
.12 Pengangkatan menjadi pegawai golongan II
.13 Pengangkatan menjadi pegawai golongan III
.14 Pengangkatan menjadi pegawai golongan IV
.15 Pengangkatan kembali pegawai negeri sipil
yang cuti di luar tanggungan negara
.2 Pengangkatan dalam jabatan, pembebasan dari jabatan,
berita acara serah terima jabatan
.27 Camat
.28 Lurah Administratif ( Lurah Desa )
.29 Jabatan Lainya
822 Kenaikan Gaji Berkala
.1 Pegawai Golongan I
.2 Pegawai Golongan II
.3 Pegawai Golongan III
.4 Pegawai Golongan IV
823 Kenaikan Pangkat
.5 Kenaikan Jabatan
71
824 Pemindahan / Pelimpahan / Perbantuan
.5 Lolos butuh
825 Detasering dan Penempatan Kembali
826 Penunjukan Tugas Belajar
.1 Dalam Negeri
.2 Luar Negeri
.3 Tunjangan belajar
.4 Penembatan kembali
827 Wajib Militer
828 Mutasi Pegawai Instansi Lain
830 KEDUDUKAN
Meliputi perhitungan masa kerja, penyesuaian pangkat / gaji,
penghargaan ijazah dan jenjang pangkat
831 Perhitungan Masa Kerja
832 Penyesuaian Pangkat / Gaji
833 Penghargaan ijazah penyesuaian
834 Jenjang Pangkat / eselonering
840 KESEJAHTERAAN PEGAWAI

.1 Meliputi: tunjangan, dana, perawatan kesehatan, koperasi/
distribusi, perumahan/ tanah, bantuan sosial, rekreasi dan
dispensasi
841 Tunjangan
.1 Jabatan
.2 Kehormatan
.3 Kematian/ Uang Duka
.4 Tunjangan Hari Raya
.5 Perjalanan Dinas Tetap/ Cuti/ Pindah
.6 Keluarga
.7 Sandang, papam, pangan, (Bapertarum), Uang makan
842 Dana
.1 Taspen
.2 Kesehatan
.3 Asuransi
843 Keperawatan Kesehatan
.1 Poliklinik
.2 Perawatan Dokter
.3 Obat-obatan
.4 Keluarga Berencana
844 Koperasi/ Distribusi
.1 Distribusi Pangan
.2 Distribusi Sandang
72
.3 Distribusi Lainnya
845 Perumahan/ Tanah
.1 Perumahan Pegawai
.2 Tanah Kapling
.3 Losmen/ Hotel
846 Bantuan Sosial
.1 Bantuan Kebakaran
.2 Bantuan Kebanjiran
847 Rekreasi
848 Dispensasi
.1 Ijin Belajar
850 Cuti
Meliputi cuti tahunan, cuti besar, cuti sakit, cuti hamil, cuti naik haji,
cuti diluar tanggungan negara, dan cuti alasan lain
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji
856 Cuti Diluar Tanggungan Negara
857 Cuti Alasan Lain, Cuti Alasan Penting
860 PENILAIAN
Meliputi : penghargaan, hukuman, kondite, ujian dinas, penilaian
Kekayaan pribadi, dan rehabilitasi.
861 Penghargaan
.1 Bintang / satyalencana
.2 Kenaikan pangkat anumerta
.3 Kenaikan gaji istimewa
.4 Hadiah berupa uang
.5 Pegawai Teladan
.6 Kenaikan Pangkat Pengapdian
862 Hukuman
.1 Tegoran Peringatan
.2 Penundaan Kenaikan Gaji
.3 Penurunan pangkat
.4 Pemindahan
Catatan : pemindahan untuk sementara waktu dan
pemberhentian tidak dengan hormat lihat 887 dan 888
.5 Penurunan gaji
.6 Penundaan kenaikan pangkat
.7 Pembebasan Jabatan
863 Konduite, DP3, Disiplin Pegawai
864 Ujian Dinas Dimasukkan disini Ujian penyesuaian Ijazah
.1 Tingkai I
.2 Tingkat II
.3 Tingkat III
865 Penilaian Kehidupan Pegawai Negeri
Meliputi : Petunjuk pelaksanaan hidup sederhana, Penilaian
Kekayaan Pribadi ( LP2P)
866 Rehabilitasi / Pengaktifan Kembali
73
867 -
868 -
869 -
870 TATA USAHA KEPEGAWAIAN

Meliputi : Formasi, Bezetting, regestrasi, daftar riwayat hidup, hak
pengajian, sumpah / janji dan korps pegawai.
871 Formasi
872 Bezzeting / Daftar Urut Kepegawaian
873 Registrasi
.1 NIP
.2 KARPEG
.3 Legitiminasi / Tanda pegawai
.4 Daftar Keluarga, Pekerjaan, Perceraian, Karis / Karsu
874 Daftar Riwayat Pekerjaan
.1 Tanggal Lahir
.2 Pengantian Nama
.3 Izin Kepartaian / Organisasi
875 Kewenangan Mutasi Pegawai
.1 Pelimpahan Wewenang
.2 Spacimen tanda tangan
876 Pengkajian
.1 SKPP
877 Sumpah / Janji
878 Korp Kepegawaian
879 -
880 PEMBERHENTIAN PEGAWAI

Meliputi : pemberhentian atas permintaan sendiri, dengan hak pensiun
karena meninggal dunia, alasan lain, dengan diberi uang pesangon,
uang tunggu untuk sementara waktu dan pemberhentian tidak hormat.
881 Permintaan sendiri
882 Dengan Hak Pensiun
.1 Pemberhentian dengan hak pensiun Pegawai Negeri Golongan I
.2 Pemberhentian dengan hak pensiun Pegawai Negeri Golongan II
.3 Pemberhentian dengan hak pensiun Pegawai Negeri Golongan III
.4 Pemberhentian dengan hak pensiun Pegawai Negeri Golongan IV
.5 Pensiun janda / dtuda
.6 Pensiun yatim piatu
.7 Uang muka pensiun
883 Karena Meninggal
.1 Karena Meninggal dalam tugas
884 Alasan lain
885 Uang Pesangon
886 Uang Tunggu
887 Untuk Sementara Waktu
888 Tidak Dengan Hormat
889 -
890 PENDIDIKAN PEGAWAI

Meliputi : perencanaan, pendidikan reguler, pendidikan non reguler,
74
Pendidikan ke luar negeri, metode, tenaga pengajar, administrasi
Pendidikan, fasilitas dan sarana pendidikan.
891 Perencanaan
.1 Program
.2 Kurikulum dan Silabi
.3 Proposal ( TOR )
.4 Pelaksanaan Pembelajaran
.5 Perpustakaan dan Kearsipan
.6 Kerjasama dengan Pihak Ketiga
892 Pendidikan Reguler / Kader
.1 IPDN
.2 Kursus – kursus Reguler
.3 Akademi / D3
.4 S1, S2, S3
893 Pendidikan dan Pelatihan / Non Reguler
.1 LEMHANAS
.2 Pendidikan dan Pelatihan Pejabat Struktural SPATI, SPAMEN,
SPAMA,ADUMLA,ADUM
.3 Kursus – Kursus /Penataran
.4 Diklat Tehnik, Fungsional dan Manajemen Pemerintahan
.5 Diklat Lainya
894 Pendidikan Luar Negeri
.1 Berkesinambungan/Berkala/Bergelar
.2 Non Gelar/ Diploma
895 Metode
.1 Kuliah
.2 Ceramah, Simposium,Out Bound ( Pelatihan Alam Terbuka)
.3 Diskusi, Raker, seminar, Lokakarya, Orientasi
.4 Study Lapangan, KKN, Widyawisata, Study Banding dan
Magang (OJT)
.5 Tanya Jawab
.6 Karya Tulis
.7 Penugasan
.8 Gladi
.9 Bermain Peran
896 Tenaga Pengajar / Widyaiswara
.1 Usulan menjadi tenaga pengajar
.2 Permintaan tenaga pengajar
.3 Penambahan tenaga pengajar
897 Administrasi Pendidikan
.1 Tahun Pelajaran
.2 Persyaratan, pendaftaran, testing, ujian
.3 STTP dan Sertifikat
.4 Penilaian Angka Kredit
.5 Laporan Pendidikan dan Pelatihan
898 Fasilitas Belajar
.1 Tunjangan Belajar
.2 Asrama, Kelas dan Aula
.3 Uang Makan
.4 Uang Transport
.5 Uang Buku
75
.6 Uang Ujian
.7 Uang Semester/Uang kuliah
.8 Uang Saku
899 Sarana
.1 bantuan Sarana Belajar
.2 Bantuan Alat –alat Tulis
.3 Bantuan Sarana Belajar Lainya
XI KEUANGAN
900 KEUANGAN
901 Nota Keuangan
902 APBN
903 APBD
904 Dana Alokasi Umum
905 Dana Alokasi Khusus
906 -
907 -
908 -
909 -
910 ANGGARAN
911 Rencana Kerja Anggaran (RKA)
912 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
.1 Belanja Tidak Langsung
.2 Belanja Langsung
913 Dokumen pelaksanaan Perubahan Anggaran (DPPA)
914 Surat Pencairan Dana
915 Daftar Isian Pengguna Anggaran (DIPA)
916 Revisi
.1 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
.2 Daftar Isian Pengguna Anggaran (DIPA)
917 SILPA
918 Surat Penyediaan Dana
919 -
930 VERIFIKASI
931 SPM Rutin/ Belanja Langsung
932 SPM Pembangunan / Belanja Tidak Langsung
933 Penerimaan
934 SPJ Rutin / Belanja Langsung
935 SPJ Pembangunan / Belanja Tidak Lansung
936 Nota Pemeriksaan
937 SP Pemindahan Pembukuan (SPPP)
938 -
939 -
950 PERBENDAHARAAN
951 Tuntutan Perbendaharaan dan Ganti Rugi (TPTGR) (ICW Pasal
74)
76
952 Pengelola Keuangan Daerah
953 Pengangkatan / Pergantian Pengguna Anggaran (PA) dan
Pengangkatan atau Pemberhentian Bendaharawan Pengeluaran
Pembantu
954 Pengangkatan / Pergantian Kuasa Pengguna Anggaran
Pembantu dan Pengangkatan atau Pemberhentian Bendaharawan
Pengeluaran Pembantu
955 Specimen Tanda Tangan
956 Surat Tagihan Piutang, Ikhtisar Bulanan
960 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN

961 Pemeriksaan Keuangan
962 Pemeriksaan Administrasi Bendaharawan
963 Laporan Keuangan Bendaharawan
970 PENDAPATAN
971 Pertimbangan Keuangan
972 Subsidi
973 Pajak Iuran
.1 Ipeda
.2 IHH
.3 IHPH
974 Retribusi
975 Bea
976 Cukai
977 Pungutan
978 Bantuan Presiden, Menteri, dan bantuan Lainya
.1 Bantuan Presiden
.2 Bantuan Menteri
.3 Bantuan Gubenur
.3 Bantuan Bupati
.4 Bantuan Dharmais
.5 Bantuan Lainya
979 Hibah
980 Dana Bagi Hasil
981 Bantuan Keuangan
982 Bantuan Sosial
983 Lain – Lain Pendapatan
984 -
990 PEMBELANJAAN
991 Surat Keterangan Pemberhentian Pembelanjaan (SKPP)
992 Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
993 Surat Perintah Membayar (SPM)
994 Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D)
BAB IV
PENGGUNAAN LOGO DAN CAP DINAS
77
A. Logo
Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang
digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah agar publik lebih mudah mengenal.
Penggunaan logo diletakkan di sebelahkiri kop surat.
1. Logo Kabupaten Malang
Arti Logo Kabupaten Malang, Jawa Timur.
 PERISAI SEGI LIMA dengan garis tepi tebal berwarna MERAH PUTIH
melambangkan Jiwa Nasional Bangsa Indonesia yang suci dan berani, dimana
segala usaha ditujukan untuk kepentingan Nasional berlandaskan Falsafah
Pancasila.
 KUBAH dengan garis tepi atapnya berwarna KUNING EMAS dan warna dasar HIJAU
mencerminkan papan atau tempat bernaung bagi kehidupan rohani dan jasmani
diruang lingkup Daerah Kabupaten Malang yang subur makmur.
 BINTANG BERSUDUT LIMA berwarna KUNING EMAS, mencerminkan Ketuhanan
Yang Maha Esa berdasarkan Falsafah Pancasila yang Luhur dan Agung.
 UNTAIAN PADI berwarna KUNING EMAS, DAUN KAPAS berwarna HIJAU serta
BUNGA KAPAS berwarna PUTIH mencerminkan tujuan Masyarakat adil dan
makmur.
 DAUN KAPAS berjumlah 17 (Tujuh Belas), BUNGA KAPAS berjumlah 8 (Delapan),

GELOMBANG LAUT berjumlah 45 (Empat Puluh Lima) mencerminkan
semangat perjuangan Proklamasi 17 Agustus 1945.
 RANTAI berwarna KUNING EMAS mencerminkan Persatuan dan Keadilan GUNUNG
BERAPI berwarna HIJAU mencerminkan potensi Alam Daerah Kabupaten Malang
sedangkan ASAP berwarna PUTIH mencerminkan semangat yang tak pernah
kunjung padam.
 LAUT mencerminkan kekayaan alam yang ada di daerah Kabupaten Malang
sedangkan warna BIRU TUA mencerminkan cita-cita yang abadi dan tak pernah
padam.
 KERIS yang berwarna HITAM dan PUTIH mencerminkan Jiwa Kepahlawanan dan
Kemegahan sejarah Daerah Kabupaten Malang.
 BUKU TERBUKA berwarna PUTIH mencerminkan tujuan meningkatkan kecerdasan
rakyat untuk kemajuan.
 Sesanti SATATA GAMA KARTA RAHARJA mencerminkan Masyarakat adil dan
makmur materiil dan spirituil disertai dasar kesucian yang langgeng (abadi).
2. Logo Puskesmas
78
Logo Puskesmas sesuai dengan Permenkes 75 tahun 2014 adalah sebagai
berikut :
 Bentuk segi enam hexagonal melambangkan : Keterpaduan dan

Kesinambungan yang terintegrasi dari 6 prinsip yang melandasi
penyelenggaraan Puskesmas. Makna pemerataan pelayanan yang mudah
diakses masyarakat. Pergerakan dan pertanggung jawaban Puskesmas di
wilayah kerjanya.
 Irisan dua buah bentuk lingkaran melambangkan dua unsur upaya
kesehatan, yaitu : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk memelihara
dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan masyarakat. Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) untuk memeliharan dan meningkatkan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan Perorangan.
 Stilasi bentuk sebuah bangunan, melambangkan Puskesmas sebagai
tempat/wadah diberlakukannya semua prinsip dan upaya dalam proses
penyelenggaraan kesehatan.
 Bidang segitiga mewakili 3 faktor yang mempengaruhi status derajat
kesehatan masyarakat yaitu, genetik, lingkungan, dan perilaku.
 Bentuk palang hijau di dalam bentuk segi enam melambangkan,
pelayanan kesehatan yang mengutamakan promotif preventif.
 Warna hijau melambangkan tujuan pembangunan kesehatan yang
diselenggarakan Puskesmas, dalam rangka mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya.
 Warna putih melambangkan pengabdian luhur Puskesmas.
3. Stempel Puskesmas
79
BAB V
80
JENIS – JENIS DOKUMEN
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal
yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Dokumen internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan(revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
DOKUMEN
TERKENDALI
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen
ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
DOKUMEN
TIDAK TERKENDALI
4. Dokumen Kedaluwarsa
81
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan / revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda / stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
DOKUMEN
KADALUWARSA
C. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP
Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada
di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih
efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik
Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi,
dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim
akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke tim
mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
a. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
b. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan penelitian.
c. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
82
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen.
4. Petugas tersebut bertanggung jawab atas:

a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Puskesmas/ FKTPagarmembuatkebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
5. Tata Cara Pendistribusian dokumen

a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai
pedoman tata naskah.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d. Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di
setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/
FKTPatau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
83
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan
fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang
asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
D. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
3. Blangko – blangko yang Dipergunakan di UPT Puskesmas Pujon
a. Pengantar Rujukan
b. Surat Keterangan Sehat
c. Surat Keterangan Sakit
d. Surat Pernyataan
e. Surat Permintaan Laboratorium
f. Surat Penolakan tidakan medis
g. Surat Cuti Hamil
h. Blangko2 yang di gunakan di Upaya Kesehatan Masyarakat sebagaimana
dalam lampiran
E. Ketentuan Umum
1. Penggunaan kertas semua dokumen F4 70 gram
2. Huruf di rekaman kegiatan yang ada di kolom huruf, ukuran menyesuaikan
84
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON - 65391
PENGANTAR RUJUKAN
Kepada
Yth. .........................................................
........................................................
Di
.....................................................
Bersama ini kami hadapkan penderita :
Nama : ................................................................... L / P
Umur : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Nomor Kartu : ...............................................................................
Hasil Pemeriksaan : ...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Diagnosa : ...............................................................................
...............................................................................
Telah Mendapatkan Terapi : ...............................................................................
...............................................................................
..............................................................................
Mohon Pengobatan / Perawatan / Advice Selanjutnya
Pujon , Tgl .......................................
Dokter
85
(......................................................)

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON - 65391
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :
Yang bertandatangan di bawah ini ...............................................................

Dokter Pemerintah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Malang .menerangkan telah
melakukan pemeriksaan kesehatan pada tanggal ............................................ atas diri :
Nama :
Umur :
Alamat :
dan berpendapat bahwa Tn./Ny./Sdr./Sdri. tersebut memenuhi syarat untuk ...................
............................................................................................................................................
Tinggi Badan : ...............Cm
Berat Badan :............... Kg
Tensi :............... mmHg
Nadi :............... kali/menit
Buta Warna : ...................................
Malang , ........................... 20......

Dokter
(......................................................)
86
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
PUJON - 65391
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor :
Yang bertandatangan di bawah ini................................................Dokter Pemerintah

pada Dinas Kesehatan Kabupaten Malang , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Karena sakit,tidak dapat menjalankan kewajiban selama.....................(...................) hari,
Mulai tanggal....................................sampai...............................................
demikian untuk menjadikan periksa.
Malang , ........................... 20......
Dokter
(......................................................)
87
SURAT PERNYATAAN
Sayayang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .................................................................................................
Tempat,Tgl lahir : .................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Alamat :.................................................................................................
No.Telp : .................................................................................................
Bertindak sebagai diri sendiri/suami/istri/anak/orangtua/wali*) menerangkan bahwa
Nama : .................................................................................................
Tempat,Tgl lahir : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
Alamat :.................................................................................................
Nomor BPJS : .................................................................................................
Menyatakan bahwa kronologis yang menimpa pasien sebagai berikut :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.jikadikemudian hari

pernyataan yang saya buat terbukti tidak benar,maka pasien bersedia menjadi pasien
UMUM.
Malang , ......................................
(................................................)
88
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
MALANG– 65391
FORMULIR PERMINTAANPEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Tanggal :
No.Rekam Medis : Jampengambilan :
Umur/Jenis Kelamin Unit Pengirim : Bp/UGD/Ranap/
Alamat : Inap/KIA/Gigi/Kespro
Status Pasien : Umum/BPJS/gratis Petugas sampling :
No. BPJS : Diagnosa :
HEMATOLOGI IMUNOLOGI/SEROLOGI MIKROBIOLOGI
Darah Lengkap WIDAL Feses Lengkap
Hb Leukosit LED NS1 BTA
Trombosit Eritrosit PCV HIV RAPID Preparat Gram
Diffcount IGG/M DENGUE RAPID Candida
Evaluasi Hapusan Darah HBS Ag Trichomonas
Ims(pewarnaan
Eosinofil Retikulosit MCV ANTI HBS
sederhana)
MCH MCHC VDRL PARASITOLOGI
Masa Pembekuan Golda AB0 TPHA Filariasis
malaria
Masa pendarahan Golda Rhesus
ECG
KIMIA DARAH
TES FUNGSI HATI TES FUNGSI GINJAL URINALISIS
SGOT Creatinin Urine lengkap
SGPT Ureum Protein urine
ALBUMIN Asam Urat
TOTAL PROTEIN GULA DARAH LEMAK DARAH
Bilirubin GULA DARAH SEWAKTU CHOLESTEROL TOTAL
Alk. Phospatase GULA DARAH PUASA TRIGLISERIDA
GULA DARAH 2 JAM PP
TANDA TANGAN DOKTER
( )
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis berupa:
Pengambilan sampel Darah / urine / …………………………………………………………………………………………………………
Terhadap Nama yang tersebut diatas. Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko
yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter / Petugas Puskesmas* dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian peryataan persetujuan ini saya buat dengan penuh

89 kesadaran dan tanpa paksaan.
………………tgl………………….. ………………..tgl……………….. ……………tgl……………………….

Tanda tangan tanda tangan tanda tangan
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................
Umur / Kelamin : ................................................................................................... L / P
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................
Bukti diri / KTP : ............................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN untuk

dilakukan tindakan medis berupa**......................................................................................
Terhadap diri saya sendiri*/isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*/dengan
Nama : ............................................................................................................
Umur / Kelamin : ................................................................................................... L / P
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................
Bukti diri / KTP : ............................................................................................................
Dirawat di : ............................................................................................................
Nomor rekam medis : ............................................................................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko
serta kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
**...................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk di lakukan
tindakan medis yang di anjurkan dokter
................tgl..............
. ................tgl............... ................tgl...............
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan

Saksi - saksi Dokter Tanda tangan
1. .................................
(................................) (................................)
(................................) Nama Jelas Nama Jelas
Nama Jelas
2. .................................
90
(................................)
Nama Jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan di lakukan

* Lingkari dan coret yang lain

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
MALANG– 65391
SURAT CUTI HAMIL
Yang Bertandatangan di bawah ini : ............................................................................
Bidan balai Kesejahteraan Ibu & Anak : ............................................................................
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : ..............................................................................................................
Umur : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Isteri dari : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Menerangkan dengan sebenarnya menurut pemeriksaan Dokter /

Bidantgl:..................................sdr.tsb.telah hamil tua dan perlu istirahat selama 3 bulan
terhitung 1 bulan sebelum melahirkan dan 2 bulan sesudah dilahirkan.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui, ........................tgl. ....................... 20 .........
Kepala UPT Puskesmas Pujon Bidan
.................................................. ..............................................
NIP. NIP.
91
BAB VI
PENUTUP
Demikian Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Pujon Ini Buat Agar Dijadikan
Acuan Dalam Penyelenggaraan Komunikasi Kedinasan AntarUnit Organisasi Di
Lingkungan UPT Puskesmas Pujon
Dalam Kesempatan Ini, Sekali Lagi Penulis Menyampaikan Terima Kasih

Kepada Semua Yang Telah Membantu Menyelesaikan Buku Ini .Dan Mohon Maaf Jika
Terjadi Ketidaksempurnaan Pada Buku Pedoman Ini
Harapan Kami, Mudah-Mudahan Buku IniMemberi Manfaat Kepada Semua

Yang Telah Membaca.Amin
Mengetahui
.................................................
NIP.
92

Tata Naskah 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Salah satu komponen penting dalam pelaksanaan pemerintah adalah

1. TATA NASKAH KEBIJAKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Spasi 1.5 Publik;

Ditetapkan di : Pujon Bookman old

KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON(,)

Enter 3, spasi 1,15

1. Margin Top 2 cm ,Left 2cm,Bottom 2cm,Right 2 cm

2. Paper Size Width =21cm ,Height = 33cm

Ini Hanya Contoh...

Enter 3, spasi 1,15

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

III. Tanggung Jawab Manajemen:

IV. Tinjauan Manajemen:

V. Manajemen Sumber Daya:

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

VII. Monitoring dan Evaluasi

3. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu

C. Kinerja Pelayanan Puskesmas Pujon

Bab III. PERMASALAHAN DAN ISU STRATEGIS PUSKESMAS

Bab IV. VISI, MISI, TUJUAN DAN ARAH KEBIJAKAN

Bab V. RENCANA STRATEGIS

Bab VI. PENUTUP

A. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

4. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

A. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

B. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Kata pengantar

BAB II STANDAR KETENAGAAN

BAB III STANDAR FASILITAS

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

C. Format Panduan Pelayanan

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

PEDOMAN (Sesuai Judul,Bold)

BAB II STANDAR KETENAGAAN (Bold)

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

BAB III STANDAR FASILITAS (Bold)

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN (Bold)

BAB V LOGISTIK (Bold)

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM (Bold)

BAB VII KESELAMATAN KERJA (Bold)

BAB IX PENUTUP (Bold)

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (Sesuai Judul,Bold)

B. LATAR BELAKANG (Bold)

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN (Bold) Spasi 1,5

Spasi 2 Antara Point A

H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Kepala UPT Puskesmas Pujon Penanggung Jawab Upaya

7. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:

Nomor Surat : Admen (ADMEN), ukm (UKM), ukp (UKP)

Nomor Revisi : ( jika ada revisi,nomor 01 apabila tida

8. NASKAH SURAT DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut: