PEMERINTAH KABUPATENKOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl. Mesjid Raya No. 1 Kec. Ladongi Kab.Kolaka Timur
Email:puskesmasladongijaya@gmail.com
Whatsapp: Akreditasi pkm ladongi jy
Fb: Puskesmas Ladongi Jaya
Call Center: 081 248 877 095
2018

Tata Naskah Puskesmas Ladongi Jaya page i

 DAFTAR ISI

Sistematika penulisan naskah secara umum

a. Dokumen
b. Pengendalian dokumen
c. Penomoran dokumen
d. Daftar induk dokumen

Sistematika tata nasklah

a. Format pedoman mutu
b. Format surat keputusan
c. Format standar prosedur operasional
d. Format surat undangan
e. Format notulen
f. Format kerangka acuan kerja

Tata Naskah Puskesmas Ladongi Jaya page i

 DOKUMEN
Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas Ladongi Jaya
yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar ProsedurOperasional (SPO)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal
dari supra sistem.
 Undang-Undang (UU)
 Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
 Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
 Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
 Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
Aturan penulisan Surat keputusan (SK) dam Standar ProsedurOperasional (SPO) adalah sebagai
berikut
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

Tata Naskah Puskesmas Ladongi Jaya page i

 PENGENDALIAN DOKUMEN
A. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Puskesmas Ladongi Jaya.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
B. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
C. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Ladongi Jaya.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
D. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

Tata Naskah Puskesmas Ladongi Jaya page i

 PENOMORAN DOKUMEN
Penomoran dokumen penting untuk dapat memberikan indeks bagi penanggung jawab secretariat
guna melakukan telusur dan memudahkan untuk pengendalian dokumen.
 Ketentuan numerisasi dokumen adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan : 445/XX/PKM-LDJ/SK/MM-Y/ZZZZ
XX : nomor urut dokumen
MM : jenis upaya pelayanan
Y : Nama BAB
ZZZZ : tahun terbit dokumen
a. Standar ProsedurOperasional: SPO/XX/PKM-LDJ/WW-Y/ZZZZ
XX : nomor urut dokumen
MM : jenis upaya pelayanan
 ADMEN (ADM): administrasi dan manajemen puskesmas
 UKM : upaya kesehatan masyarakat
 UKP : upaya kesehatan perseorangan
Y : Nama BAB
ZZZZ : tahun terbit dokumen
b. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi
untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen

Tata Naskah Puskesmas Ladongi Jaya page i

Format Surat keputusan
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl.Masjid Raya No 1 Kelurahan Ladongi Kec.Ladongi Kab. Kolaka Timur

(1 spasi)
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS LADONGI JAYA
NOMOR: 445/ /PKM-LDJ/SK/XX-Y/ZZZZ
(2 spasi)
TENTANG
”Tema Surat Keputusan”
1 spasi
KEPALA PUSKESMAS LADONGI JAYA
2 spasi
Menimbang : a. ;
b. ;
c. .
1 spasi
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. ;
3. ;
4. dst.
1 spasi
MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LADONGI JAYA
TENTANG “Tema Surat Keputusan’
1 spasi
Kesatu : .
1 spasi
Kedua : .
1 spasi
Ketiga : .
1 spasi
2 spasi
Ditetapkan di : Ladongi
Pada Tanggal :
2 spasi
KEPALA PUSKESMAS LADONGI JAYA

Nun Isnandiar Astati

Tata Naskah Puskesmas Ladongi Jaya page i

 Format Standar prosedur operasional (SPO)
MENJALIN KOMUNIKASI

No Dokumen : SPO/ /XX-Y/ZZZZ

No Revisi : zz
SPO
Tanggal Terbit :

Halaman : -/-

PUSKESMAS Nun Isnandiar Astati

LADONGI JAYA
Nip. 19780511 200112 2 003

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Unit Terkait

7. Diagram Alir

8. Referensi Histori
Perubahan
Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan

Tata Naskah Puskesmas Ladongi Jaya page i

Format Surat Undangan
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
. JLN.Mesjid Raya No.1 Kelurahan Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos. Pos 93573

Nomor : Kepada
Hal : Yth. Bapak/ibu Anggota
Lampiran : Tim kelompok kerja

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakan rapat akreditasi,maka kami mengharap
kehadiran bapak/ibu pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Agenda :
Atas perhatian kepada Bapak/ ibu atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Kepala Puskesmas Ladongi Jaya

Nun Isnandiar Astati, SKep

NIP.19780511 200112 2 003

Tata Naskah Puskesmas Ladongi Jaya page i

Format Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
. Jln.Mesjid Raya No.1 Kelurahan Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos. Pos 93573

NOTULEN
“ JUDUL”

Nama Pertemua :
Tanggal pelaksanaan :
Tempat pelaksanaan :
Peserta :

Agenda :
1. Pembukaan /susunan acara
2. Pembacaan doa
3. Arahan kepala puskesmas
4. Pembahasan/pertemuan rapat
5. Kesimpulan
6. rekomendasi

Tata Naskah Puskesmas Ladongi Jaya page i

Format Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
. Jln.Mesjid Raya No.1 Kelurahan Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos. Pos 93573

DAFTAR HADIR
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA
TANGAN

Tata Naskah Puskesmas Ladongi Jaya page i

Format Kerangka Acuan Kerja

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADONGI JAYA
. Jln.Mesjid Raya No.1 Kelurahan Ladongi Kec.Ladongi Kode Pos. Pos 93573

KERANGKA ACUAN
“JUDUL”
PUSKESMAS LADONGI JAYA

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Keterangan :

a. Cara melaksanakan kegiatan adalah metode yang di gunakan untuk melaksanakan

kegiatan pokok dan rincian kegiatan
b. Evaluasi pelaksanaan adalah evaluasi terhadap kesesuaian antara jadwal dengan
pelaksanaan nyata/real dan hendaknya di cantumkan bagaimana laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut di buat serta di tujukan kepada siapa.
c. Sistematika penulisan di tulis dengan font Times New Roman No 12 dan spasi 1,5

Kepala Puskesmas Ladongi

Nun Isnandiar Astati,S.Kep

NIP .19780511 200112 2 003

Tata Naskah Puskesmas Ladongi Jaya page i

 DAFTAR PUSTAKA

Directorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan (2015).Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

Tata Naskah Puskesmas Ladongi Jaya page i