KEPUTUSAN KEPALA UPTD.

PUSKESMAS PEUREULAK BARAT

NOMOR: 870/001/2022

TENTANG

TATA NASKAH DILINGKUNGAN UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT

DI UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT

DENGAN RAHMAT ALLAH SUBHANAHUWATA’ALA

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

administrasi penyelenggaraan, perlu penyeragaman tata
naskah dinas di lingkungan UPTD. Puskesmas
Peureulak Barat;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di

maksud pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak Barat tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD.
Puskesmas Peureulak Barat;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang

Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5071)

3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5286);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 114);

5. Peraturan Bupati Nomor 5 Tahun 2017 tentang

Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Dan Fungsi,
Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh
Timur;

6. Peraturan Bupati Nomor 52 Tahun 2020 tentang

Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Aceh Timur;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK

BARAT TENTANG TATA NASKAH DILINGKUNGAN UPTD.
PUSKESMAS PEUREULAK BARAT DI UPTD. PUSKESMAS
PEUREULAK BARAT.

KESATU : Tata naskah dinas di lingkungan UPTD. Puskesmas

Peureulak Barat mengacu pada Peraturan Bupati
Kabupaten Aceh Timur Nomor 52 Tahun 2020 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Aceh Timur dan Buku Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Tahun 2017.

KEDUA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata

naskahnya meliputi :
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/Panduan
3. SOP
4. Kerangka Acuan
5. Surat Perjalanan Dinas
6. Surat Tugas
7. Undangan Intern
8. Surat Perjanjian Kerja Sama
9. Surat Keterangan
10. Surat Pengantar
11. Notulen.
12. Daftar Hadir Pertemuan Rapat
13. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

KETIGA : Format tata naskah sebagaimana dimaksud pada diktum

kedua, tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan setahun sekali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Peureulak Barat

pada tanggal : 6 Juni 2022 M
6 Dzulqa’idah 1443 H

KEPALA UPTD. PUSKESMAS

PEUREULAK BARAT,

A. WAHAB
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS
PEUREULAK BARAT
NOMOR : 870/ /2022
TENTANG : TATA NASKAH DILINGKUNGAN UPTD.
PUSKESMAS PEUREULAK BARAT DI
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT.

A. FORMAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT Jenis
huruf
Bookma
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT
n old
NOMOR : … /……/….. style
Penomo
ukuran
ran yang
TENTANG 12
beruruta
………………………………………………… n dalam
DENGAN RAHMAT ALLAH SUBHANAHUWATA’ALA satu
tahun
Jarak antara KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT, Judul
takwin
konsideran Keputusan
“menimbang” ditulis
dan Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………………………….; dengan
“mengingat” 2 huruf
spasi 0 pt b. bahwa…………………………………………………………………………….; kapital
Memuat
tanpa
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
alasan
diakhiri
tentang
perlu menetapkan Peraturan Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak Barat tanda baca
perlu
tentang .;
Jarak ditetapkan
pergantian Mengingat : 1. Undang-Undang……….(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun… nya
antar Peraturan
Nomor….Tambahan Lembaran Neraga Republik Indonesia Nomor….....);
nomor/hur
uf adalah 2 : 2. Peraturan Pemerintah…….(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun…
Memuat
spasi Nomor….Tambahan Lembaran Neraga Republik Indonesia Nomor……..);Peraturan
dengan perundang-
after 6 pt : 3. Peraturan Presiden…….(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun… undangan yang
Jarak menjadi dasar
pergantian Nomor….Tambahan Lembaran Neraga Republik Indonesia Nomor..;
ditetapkannya
antar 4. Peraturan Menteri ………………………………………………..……………; Peraturan
nomor/huru
f adalah 2 5. Dst
spasi MEMUTUSKAN Judul
dengan
after 0 pt Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT TENTANG… Peraturan
yang
KESATU : diakhiri
dengan
KEDUA :
tanda baca
KETIGA : Dst titik (.)

Ditetapkan di : ………………..
pada tanggal :
KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT
Nama jabatan
dan nama pejabat
ditulis dengan
huruf kapital
tanpa
NAMA PEJABAT mencantumkan
gelar
B. FORMAT PEDOMAN dan PANDUAN

1. PEDOMAN
BAB I PENDAHULUAN Jenis
A. Latar Belakang huruf
Bookman
B. Tujuan Pedoman Old Style
ukuran 12
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PELAYANAN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

2. PANDUAN
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
C. FORMAT SOP

JUDUL
No. Dokumen SOP/UKM/RJ/000 Jenis huruf
No. Revisi 00 Time New
SOP
Tanggal terbit 00/00/0000 Roman
Halaman 0/0
ukuran 12
NAMA NAMA KA PUSKESMAS
₯ (Tandatangan)
PUSKESMAS NIP.00000000 000000 0 000
1. Pengertian Sebagai acuan Penerapan Langkah-Langkah Untuk ................
2. Tujuan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor ….. Tentang.....
3. Kebijakan Permenkes / kepmen /perbup / buku/juknis
1. Persiapan Alat dan bahan :
a. Xx
b. Xx
c. dst
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Xx
4. Referensi
b. dst
3. Langkah – langkah :
a. Xx
b. Xx
c. Xx
d. Dst
5. Prosedur/Langkah-
langkah

6. Bagan Alir

7. Hal – hal yang

perlu diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait
Tgl mulai
No Yang diubah Isi perubahan
10. Rekam historis diberlakukan
D. KERANGKA ACUAN PROGRAM

I. Pendahuluan Jenis
II. Latar Belakang huruf
Bookman
III. Tujuan
Old Style
A. Tujuan umum ukuran
B. Tujuan khusus 12
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran

Lintas Lintas
Pelaksana
No Kegiatan Pokok Program Sektor Ket
Program
Terkait Terkait

VI. Sasaran
VII. Jadwal Kegiatan
No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
E. FORMAT SPD
SURAT PERJALANAN DINAS
Nomor : ……………………
1. Pejabat yang berwenang Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak Barat
2. Nama/Nip. Pegawai yang
melaksanakan Perjalanan
Dinas
3. a. Pangkat Gol/Ruang menurut a.
PGPS1986
b. Jabatan b.
c. Tingkat menurut Perjalanan c.
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat yang digunakan
6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Kembali c.
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran Tahun 2022
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Peureulak Barat

pada tanggal :

KEPALA UPTD. PUSKESMAS

PEUREULAK BARAT
KABUPATEN ACEH TIMUR

NAMA
 Berangkat : UPTD. PKM Peureulak Barat
dari (tempat kedudukan)
: 7 November2022
Pada : Posyandu Kasih Ibu 1 Aljabar
Ke
Pejabat yang Memberi Perintah

(…………………………..)
NIP
Tiba di : Berangkat dari :
Pada : Ke :
tanggal : Pada Tanggal :
I Kepala Kepala :

(………………………….) (………………………….)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada : Ke :
tanggal : Pada Tanggal :
II Kepala Kepala :

(………………………….) (………………………….)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada : Ke :
tanggal : Pada Tanggal :
III Kepala Kepala :

(………………………….) (………………………….)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada : Ke :
tanggal : Pada Tanggal :
IV Kepala Kepala :

(………………………….) (………………………….)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada : Ke :
tanggal : Pada Tanggal :
V Kepala Kepala :

(………………………….) (………………………….)
NIP. NIP.
Tiba : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang singkat
(Pengguna Anggaran, Kuasa Pengguna
VI
Anggaran, Pejabat Pembuat Komitmen, pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan) Pejabat yang Memberi Perintah

(………………………………….) (……………………………………..)
NIP. NIP.
VII Catatan lain – lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menetapkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas , para pejabat
VIII yang mengesahkan tanggal keberangkatan/tiba, serta bendahara yang bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
F. SURAT TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT
Jalan …………..…No…..Telp…Fax…email……..
Jenis
huruf
Bookman
SURAT TUGAS Old Style
ukuran 12

Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak Barat Kabupaten Aceh Timur,

Berdasarkan Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor ….Tahun….Tanggal
……., memberi tugas kepada :

No Nama/Nip Jabatan

TUGAS :
TUJUAN :
LAMANYA TUGAS :
SELESAI TUGAS :
MELAPOR PADA :
Demikian kami sampaikan untuk dimaklumi dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Tempat , Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK

BARAT

NAMA
NIP
PANGKAT
G. FORMAT UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT
Jalan …………..…No…..Telp…Fax…email……..

Jenis
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun huruf
Bookman
Kepada Old Style
Nomor : …………………. Yth. …………………………………….. ukuran 12

Sifat : …………………. ……………………………………………..

Lampiran : ………………….
Hal : Undangan di -
………………………

……………………………………………….
…………………………………………………………………………………
….......…………………
Hari : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..
Pukul : ……………………………………..
Tempat : ……………………………………..
Acara : ……………………………………..

…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………......

Jabatan,
Tanda tangan

Nama
Catatan:
1. ………………………………
2. ………………………………
H. SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA Jenis
PUSKESMAS PEUREULAK BARAT huruf
Bookman
DAN Old Style
…………………………. ukuran
12
TENTANG
…………………………………………………..
NOMOR :………..
NOMOR:…………

Pada hari ini, ……tanggal…..bulan ….tahun….., bertempat di……….kami yang

bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD. Puskesmas Peureulak
Barat Kabupaten Aceh Timur selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
……………………………………….. selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan yang diatur dalam pasal
– pasal sebagai berikut :

Ketentuan Umum
Pasal 1
……………………………………………………………………………………………………

Maksud dan Tujuan

Pasal 2
……………………………………………………………………………………………………

Pasal 3
Pelaksanaan Kegiatan
……………………………………………………………………………………………………
 Tugas dan Tanggung Jawab
Pasal 4
……………………………………………………………………………………………………

Tempat Pelayanan
Pasal 5
……………………………………………………………………………………………………
Pembiayaan
Pasal 6
……………………………………………………………………………………………………

Jangka Waktu
Pasal 7
……………………………………………………………………………………………………

Penyelesaian Perselisihan
Pasal 8
……………………………………………………………………………………………………

Penutup
Pasal 9
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MATERAI
…………………. …………………….

Saksi-saksi:
1. ………………………….. (tandatangan)
2. ………………………….. (tandatangan)
I. SURAT PENGANTAR

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT
J. Jalan …………..…No…..Telp…Fax…email……..
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Yth.
…………………………………………
……………………………………………..
di –
Jenis
………………………….
huruf
Bookman
SURAT PENGANTAR Old Style
ukuran
NOMOR : ……………………… 12

No. Jenis Yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………………..

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Nama Pejabat NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Nomor Telepon :………………………..

K. NOTULEN

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT
Jalan …………..…No…..Telp…Fax…email……..

NOTULEN

Sidang/Rapat : ……………………………………………………………
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………
Waktu Panggilan : ……………………………………………………………
Waktu sidang/rapat : ……………………………………………………………
Acara : 1. ………………………………………………………..
2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ……………………………………………………………
Sekretaris : ……………………………………………………………
Pencatat : ……………………………………………………………
Peserta sidang/rapat: 1. ………………………………………………………..
2. dan seterusnya

Kegiatan sidang/rapat : 1. ………………………………………………………..

2. dan seterusnya

1. Kata Pembukaan : ……………………………………………………………

2. Pembahasan : ……………………………………………………………
3. Peraturan : ……………………………………………………………

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
L. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK BARAT
Jalan …………..…No…..Telp…Fax…email……..
Jenis
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT huruf
Bookman
Old Style
ukuran 12
Hari : ………………………………………

Tanggal : ………………………………………

Waktu : ……………………………………...

Tempat : ………………………………………

Acara : ………………………………………

JABATAN/ TANDA
NO NAMA PANGKAT TANGAN KET

1.
2.
3.
dan
seterusnya

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD. PUSKESMAS

PEUREULAK BARAT,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
M. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………
Huruf
Bookman
Yang bertanda tangan dibawah ini: old Style
ukuran 12
Nama : ……………………………………
Jabatan : ..…………………………………

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : …………....…………………………
NIP : …………..…………………………
Pangkat/golongan : ………….…………………………
Jabatan : ……………………………………

Yang diangkat berdasarkan Peraturan..……………………...……

………………...Nomor …………………...terhitung......…………..
telah nyata menjalankan tugas sebagai…………………………...
di -
…………………………..........

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat

dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai
Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD. PUSKESMAS

PEUREULAK BARAT,

NAMA
PANGKAT
NIP.

Ditetapkan di : Peureulak Barat

pada tanggal : 6 Juni 2022 M
6 Dzulqa’idah 1443 H

KEPALA UPTD. PUSKESMAS

PEUREULAK BARAT,
A. WAHAB