CONTOH SK Margins Right: 3 CM

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NANGA PINOH
Jl. Rawat Inap Dusun serundung Permai Ds.Tanjung Niaga, Telp/HP. 0821-5596-5636
Kode Pos 79672, Email : ngpinohpuskesmascc@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN NANGA PINOH

Space 1,15
NOMOR : …./…. /….

TENTANG
........................................................................................... Space 1,15

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS NANGA PINOH,

Menimbang : a.
b.
c.
Space 1,5

Mengingat :

Margins Left : 3 CM
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NANGA PINOH ............

Kesatu :
Kedua :
Ketiga :

Space 1,5

Ditetapkan di : Nanga Pinoh

Pada Tanggal : …Januari 2023
-------------------------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Nanga Pinoh
Space
1,15

Ilza Nanta Satia

 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NANGA PINOH
Jl. Rawat Inap Dusun serundung Permai Ds.Tanjung Niaga, Telp/HP. 0821-5596-5636
Kode Pos 79672, Email : ngpinohpuskesmascc@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN NANGA PINOH

NOMOR : …/…. / ….

TENTANG
PENULISAN TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS NANGA PINOH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS NANGA PINOH,

Menimbang : b. bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian

dokumen yang tertata dan sesuai dengan standar akreditasi
puskesmas maka perlu ditetapkan kebijakan penentuan format /
tata naskah untuk penulisan dokumen akreditasi dan penomoran
surat-menyurat;
c. bahwa aturan dalam penulisan tata naskah disepakati dan
dipenuhi agar terjadi keselarasan dalam penulisan dokumen;
d. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang penentuan format / tata naskah ( kebijakan, pedoman,
panduan, dan sop );
Mengingat : 1. Peraturan Bupati Melawi No. 33 tahun 2010 tentang pedoman tata
naskah dinas dilingkungan Pemerintah Kabupaten Melawi;
2. Buku kearsipan Pemerintah Kabupaten Melawi ( Metode 3 angka
dasar );
3. Pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP tahun 2017;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NANGA PINOH TENTANG
PENULISAN TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS NANGA
PINOH DI PUSKESMAS NANGA PINOH.
Kesatu : Tata cara penulisan tata naskah menjadi acuan dalam penulisan
Kedua : Tata cara penulisan tata naskah wajib dipatuhi dan diterapkan di
Puskesmas Nanga Pinoh.
Ketiga :
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apa bila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
Ditetapkan di : Nanga Pinoh
Pada Tanggal : …Januari 2023
-------------------------------------------------------------------
Kepala Puskesmas Nanga Pinoh

Ilza Nanta Satia

Format Standar Operasional Prosedur (SOP) pada contoh berikut:

JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas Nanga dr. Ilza Nanta Satia
Pinoh NIP.19861026 2015503 1 002

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nanga Pinoh
Nomor……………………………………................................................
......
tentang..................................................................................................
............
4. Referensi Peraturan...................................Nomor:...............................................
............
tentang..................................................................................................
............
5. Langkah –
langkah / Prosedur
6. Diagram alir
7. Unit Terkait

8. Rekaman historis perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
Format Daftar Tilik pada Contoh :

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas Nanga dr. Ilza Nanta Satia
Pinoh NIP.19861026 2015503 1 002

Unit Penanggung Jawab :

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET

2
3
TOTAL

Compliance Rate :...............................%

Keterangan Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance Rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)
 PEMERINTAH
Format Kerangka Acuan KegiatanKABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NANGA PINOH
Jl. Rawat Inap Dusun serundung Permai Ds.Tanjung Niaga, Telp/HP. 0821-5596-5636
Kode Pos 79672, Email : ngpinohpuskesmascc@gmail.com

KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

..................................................... TAHUN..........

A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan
1. Tujuan Umum:
2. Tujuan Khusus:
D. Kegiatan Utama
E. Cara melaksanakan kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
I. Peran Pihak Terkait
J. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Nanga Pinoh,...............................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nanga Penanggung Jawab
Pinoh

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. NIP.
 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGRAM :
TAHUN :
Waktu Tempat Sumber Penanggung
No Jenis Kegiatan Pelaksana
Pelaksanaan pelaksanaan Dana Jawab

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM :
TAHUN :
Penyeba Penanggun
Monitoring Pelaksanaan
b g Jawab
Rencana
N Kegiata Ketepatan Ketepatan
Pelaksanaa Surat Ketetapa Pencapaia
o n Ketepata Tempat petugas yang
n Tuga n n Hasil
n Waktu Pelaksanaa melaksanaka
s Sasaran Kegiatan
n n

BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM :
BULAN :
Waktu Pelaksanaan Evaluasi Rencana
Penyebab Penanggung Waktu
No Kegiatan Hasil Pelaksanaan Tindak
Waktu Masalah Jawab RTL
Kegiatan Kegiatan Lanjut

IDENTIFIKASI PERMASALAHAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM :
BULAN :
Identifikasi Pelaksana
No Waktu Kegiatan RTL KET
Masalah RTL

IDENTIFIKASI PELUANG INOVASI

PROGRAM :
BULAN :
Perubahan Perubahan Perubahan Peluang
No Tanggal Permasalahan
teknologi Regulasi Pedoman Inovasi

IDENTIFIKASI PELUANG INOVASI

PROGRAM :
BULAN :

Peluang
No Tanggal Permasalahan Pelaksanaan Hambatan/Kendala Keterangan
Inovasi