Lampiran 2

Pengetikan Dokumen / File Akreditasi

1. Ukuran dan Jenis Kertas
a. Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah, ukuran kertas yang digunakan sebagai berikut :
1) A4 (210 x 297 mm)
Kertas ini digunakan untuk jenis dokumen seperti Surat Perjanjian, Surat
Lintas Sektor / Surat Formal
2) Folio (F4) (216 x 330 mm)
Kertas ini digunakan untuk jenis file seperti pelaporan, surat tugas dan lain
sebagainya
b. Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS Putih (70 gram)

c. Bentuk Huruf (Font)

Menggunakan huruf ARIAL Untuk Kop Puskesmas Dan Spasi 1 – 1,5

Menggunakan huruf TAHOMA Untuk Isi Naskah Surat Ukuran 12 dan spasi 1 -
1,5

d. Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh.
1) Ruang Tepi Atas : 2 cm
2) Ruang Tepi bawah : 2 cm
3) Ruang Tepi Kiri : 3 cm
4) Ruang Tepi Kanan : 2 cm
e. Penggunaan Program Office
1. Untuk pengetikan yang berisi surat menyurat di upayakan untuk
menggunakan MICROSOFT WORD. (Surat Tugas, Surat Perjanjian, dan lain
sebagainya)
2. Untuk pengetikan yang berisi tabel diupayakan untuk menggunakan
MICROSOFT EXCEL (jadwal, check list)
Catatan :

Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi
(termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek
keserasian dan estetika.
FORMAT SK

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TLANAKAN
Jl. Raya Tlanakan KM. 7 Pamekasan 69371 ' 082331624132/08113313330
Email : puskesmastlanakan@gmail.com, Website : pkmtlanakan.pamekasankab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

Nomor : 440 / - / 432.302.3 / thn
TENTANG
………………………………………………………………………..
KEPALA UPT PUSKESMAS TLANAKAN

Menimbang : a.

bahwa .......................................................................................
........ ;
b. bahwa
………………………………………………………………………………………..….. ;
c. bahwa …………………………………………………………………………..
……………….. ;
Mengingat : 1. Undang-undang
……………………………………………………………………………………………. ;
2. Undang-undang
……………………………………………………………………………………………. ;
3. Undang-undang
……………………………………………………………………………………………. ;
4. Peraturan Menteri
………………………………………………………………………………………….. ;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TLANAKAN TENTANG

………………………………………………………………………………………………
KESATU : …………………………………………………………………………………………… ;
KEDUA : …………………………………………………………………………………………… ;
KETIGA : …………………………………………………………………………………………... ;

Ditetapkan di : Pamekasan
Pada tanggal : ……………………..

KEPALA UPT PUSKESMAS TLANAKAN,

ARY YANUAR RAHMANTO

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TLANAKAN
NOMOR : 440 / - / 432.302.3 / 2017
TENTANG : ……………………………………………………………………………….
UPT PUSKESMAS TLANAKAN

JUDUL LAMPIRAN

ISI LAMPIRAN

KEPALA UPT PUSKESMAS TLANAKAN,

ARY YANUAR RAHMANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TLANAKAN
Jl. Raya Tlanakan KM. 7 Pamekasan 69371 ' 082331624132/08113313330
Email : puskesmastlanakan@gmail.com, Website : pkmtlanakan.pamekasankab.go.id

JUDUL KAK

1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
2. Latar Belakang
Latar Belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. Dalam latar belakang juga perlu
dicantumkam landasan tata nilai Puskesmas Tlanakan yaitu PELOPOR
(pemberdayaan, loyalitas, professional dan rapi) yang menjiwai semua kegiatan.
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan Ini adalah merupakan Tujuan Program/Kegiatan. Tujuan Umum adalah
tujuan secara garis besarnya merupakan Tujuan Program/Kegiatan. Tujuan
Umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan Kegiatan
pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/Kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dari kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa ntara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran Program/Kegiatan
menunnjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Spesific,hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran
harus memberikan arah dan tolak ukur yang jelas sehingran harus
 memberikan arah dan tolak ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan
landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable, sasaran sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaianya. Akuntabilitas harus terukur dan
dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaianya.
Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh
karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan
sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Aggressive but Attainable, apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result Oriented, sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebasar 50%.
5) Time bound, sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun) .kalau ada Program/Kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan]
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
8. Pihak Terkait
Perlu diuraikan dengan jelas peranan masing masing unit terkait kegiatan baik
lintas program maupun lintas sektor
9. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
di evaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/Kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan dalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
 Yang dimaksud degan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat.Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah carabagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
10. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/Kegiatan
secara menyeluruh.Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.

Tlanakan, tgl, bln, thn

KEPALA UPT PUSKESMAS TLANAKAN
KECAMATAN TLANAKAN

…………………………………………..
NIP. ……………………………………
FORMAT SOP

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

JUDUL (SOP)
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
UPT PUSKESMAS Tanggal Terbit :
Dr. ARY YANUAR R,MSi
TLANAKAN
Halaman :
NIP. 19670131 200212 1 001
KAB. PAMEKASAN

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. langkah – langkah
7. Diagram Alir
8. Unit Terkait

JUDUL (SOP)
No. Dokumen :
UPT PUSKESMAS
No. Revisi :
TLANAKAN
SOP NIP. ……………………………..
KAB. PAMEKASAN Tanggal Terbit :

Halaman :

9. Unit Terkait

10. Rekaman Historis

DIBERLAKUKAN
NO HALAMAN YANG DI UBAH PERUBAHAN
TANGGAL
FORMAT SURAT

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TLANAKAN
Jl. Raya Tlanakan KM. 7 Pamekasan 69371 ' 082331624132/08113313330
Email : puskesmastlanakan@gmail.com, Website : pkmtlanakan.pamekasankab.go.id

Pamekasan, 2017

Kepada:

Nomor : 005 / / 432.302.3 / 2017 Yth. …………………….

Sifat : Penting Kecamatan Tlanakan
Lampiran : 1 ( satu) Lembar di.
Perihal : _ TEMPAT

Dari hasil kegiatan survey mawas diri ( SMD ) masyarakat desa,

dengan ini kami memberitahukan bahwa pada bulan ……………. tahun
2017 akan di laksanakan kegiatan……………………………………………., maka
diharapkan Bapak, Ibu, saudara (i) hadir pada kegiatan tersebut yang
bertempat di……………………………..

Demikian atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima

kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS TLANAKAN

KECAMATAN TLANAKAN

dr. R. ARY YANUAR RAHMANTO, M.Si

NIP. 19670131 200212 1 001

Tembusan :
1. Camat Tlanakan ( Sebagai laporan )
2. Arsip
KOP SURAT DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TLANAKAN
Jl. Raya Tlanakan KM. 7 Pamekasan 69371 ' 082331624132/08113313330
Email : puskesmastlanakan@gmail.com, Website : pkmtlanakan.pamekasankab.go.id

UKURAN FONT
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN : 14
DINAS KESEHATAN : 14
UPT. PUSKESMAS TLANAKAN : 18
ALAMAT PUSKESMAS :9
KODE POS :9

SIMBOL DALAM PEMBUATAN SOP

 AWAL KEGIATAN :

 AKHIR KEGIATAN :

Ya

 SIMBOL KEPUTUSAN ? :

Tidak

 PENGHUBUNG :

 DOKUMEN :

 ARSIP :