KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASIPUSKESMAS/ FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
UPTD PUSKESMAS SURISINA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGADA
DI BAJAWA

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2019

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 III DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasyankes
Digunakandisertifikat.
Maksimum 60 huruf.
PUSKESMAS SURISINA
Jenis [V ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ V ] pemerintah daerah
Beritanda [ v ] yang [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
sesuaikenyataan [ ] lainnya :tuliskan -
Alamat lengkap Jln. W.J.Lalamentik – Bobou – Kel. Faobata – Kec. Bajawa
No telepon ( 0384 ) 2224607
langsung
No faksimil -
E-mail Puskesmassurisina1983@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT (untuk
fasyankes
-
dengan
perawatan)
Nama Kepala
Tulislengkap
Damianus Wae Fodju, Amd. Kep
Alamat Kepala
Jln. W.J.Lalamentik – Bobou – Kel. Faobata – Kec. Bajawa
lengkap
No telpon
081 339 011 812
langsung
No faksimil -
E-mail

Alamat web -
 IV.PEMANGKU JABATAN

Nama Damianus Wae Fodju, Amd.Kep

Desa Naru, Kecamatan Bajawa,
Alamat
Kab. Ngada
No Telp. 081 339 011 812
Penasehat
Alamat Email angelamericibhoki@yahoo.com
Nomor dan tanggal
01/KEP/MGLW/05/2017
surat keputusan
Tanggal mulai
9 Mei 2017
jabatan
Ketua Akreditasi Nama Ignasius Fabiabus Liko,Amd.Kep
Alamat Bokua – Kel. Bajawa
No Telp. 081 353 859 006
Alamat Email gyoriest@yahoo.com
Nomor dan tanggal
01/KEP/MGLW/05/2017
surat keputusan
Tanggal mulai
9 Mei 2017
jabatan
Penanggung Nama Lidwina Ue Situ, Amd.Kep
jawab pelayanan
klinis
Alamat Desa Malanuza, Keca. Golewa
No Telp. 085 232 554 433
Alamat Email lidwinauesitu@yahoo.com
Nomor dan tanggal
01/KEP/MGLW/05/2017
surat keputusan
Tanggal mulai
9 Mei 2017
jabatan
Nama Maria Goreti Wua, Amd. Kl
Penanggung jawab Desa Sobo, Kecamatan Golewa
Alamat
upaya kesehatan Barat
Masyarakat No Telp. 082 237 780 066
Essensial dan
pengembangan Alamat Email
(untuk Nomor dan tanggal
01/KEP/MGLW/05/2017
Puskesmas) surat keputusan
Tanggal mulai
9 Mei 2017
jabatan
Penanggung jawab Nama Ermelinda Owa Ga, Amd. Farm
upaya kesehatan
Perorangan
Alamat Kelurahan Lebijaga , Bajawa
Farmasi dan No Telp. 082 359 497 375
Laboratorium Alamat Email
Nomor dan tanggal
01/KEP/MGLW/05/2017
surat keputusan
Tanggal mulai
9 Mei 2017
jabatan
Nama Maria Theresia Gare, Amd. Kep
 Alamat Desa Bosiko, Kecamatan Bajawa
No Telp. 081 353 002 678
Penanggung jawab Alamat Email
upaya kesehatan
Promkes (untuk Nomor dan tanggal
01/KEP/MGLW/05/2017
Puskesmas) surat keputusan
Tanggal mulai
9 Mei 2017
jabatan
Nama Maria Goreti Wua, Amd. Kl
Desa Sobo, Kecamatan Golewa
Alamat
Barat
Penanggung jawab
upaya kesehatan No Telp. 082 237 780 066
Lingkungan Alamat Email
(untuk
Nomor dan tanggal
Puskesmas) 01/KEP/MGLW/05/2017
surat keputusan
Tanggal mulai
9 Mei 2017
jabatan
Nama Rufina Luna, Amd. Keb
Alamat Kelurahan Mataloko, Kec. Golewa
Penanggung jawab No Telp. 081 353 678 447
upaya kesehatan Alamat Email
KIA/KB (untuk Nomor dan tanggal
Puskesmas) 01/KEP/MGLW/05/2017
surat keputusan
Tanggal mulai
9 Mei 2017
jabatan
Nama Anselmus Fabianus Fua, S.Gz
Alamat Kelurahan Lebijaga
Penanggung jawab No Telp. 081 246 464 894
upaya kesehatan Alamat Email
GIZI (untuk Nomor dan tanggal
Puskesmas) 01/KEP/MGLW/05/2017
surat keputusan
Tanggal mulai
9 Mei 2017
jabatan
Nama Yoseph Jeke, Amd. Kep
Alamat Desa Waeiya
Penanggung jawab No Telp.
upaya kesehatan Alamat Email
P2P (untuk Nomor dan tanggal
Puskesmas) 01/KEP/MGLW/05/2017
surat keputusan
Tanggal mulai
9 Mei 2017
jabatan
 VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga

penerbit izin,
No suratizin Tanggal
Masa berlaku untuk penyelenggaraan
usaha
31 Agustus
645.3/DPMPTSP/IMB/63/VIII/2017 IMB Puskesmas Mangulewa
2017
Ijin Operasional Puskesmas

VII. KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

3766 /
1. Rawat Jalan Semester 1 1. Kepala UPTD 1
2017
108 /
2. Persalinan Semester 1 2. KTU 1
2017
Baru
beroperasi
3. Laboratorium 3. Dr. Umum 1
bulan Juli
2017
4. UGD - 4. Dr Gigi -

5. Rawat Inap KIA 108 5. Apoteker -

6. Rawat Jalan KIA 6. Perawat s1 5
Lahir 108 7. Perawat D4 -
ANC 8. Perawat D3 18
Kn 1 108 9. Bidan D4 1
Kf1 108 10. Bidan D3 20
7. Pelayanan KB 691 11. Rekam Medik -
8. MTBS - 12. Perawat Lain -
9. Kespro 13. Sanitarian 2
Pada bumil 14. Nutritionist 2
Pada anak sekolah 15. Perawat Gigi D4 -
16. Perawat Gigi D3 1
17. SPRG -
10. Konsultasi Gizi 18. Analis Laboratorium 2
11. 19. Asisten Apoteker 1
12. 20. SKM 4

13. B.O.R 21. StafAdministrasi -

14. A.L.O.S 22. Staf Keuangan -
15. T.O.I 23. Driver 1
24. Cs (penanggunjawab
16. -
Rumah tunggu)
17. 25. Satpam -
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 57 org

Target CAPAIAN
NO PROGRAM
(%) 2017/ bulan Juni
A UPAYA KESEAHATAN WAJIB
I PEALAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan bumil K4 95 18 %
2 Ibu hamil resiko tinggi / komplikasi yang ditangani 80 100 %
3 Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga 90 100 %
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan
4 Cakupan Ibu Nifas 90 96 %
5 Cakupan Neonatal ResikoTinggi / komplikasi 80 100 %
yang ditangani
6 Cakupan kunjungan bayi 90 85,15 %
7 Cakupan peserta KB aktif 70 59 %
8 Cakupan pelayanan balita dan prasekolah 90 100 % / 2016
9 Desa/Kelurahan Universal Child Immunization 100 80 %
( UCI )
10 Penjaringan siswa SD dan setingkat 100 100 % / 2016
II. PELAYANAN PENGOBATAN/PERAWATAN
11 Cakupan Rawat Jalan 15 3,44 %
12 Cakupan Rawat Inap 1.5 -
13 Sarana kesehatan dengan kemampuan 90 -
pelayanan gawat darurat yang dapat diakses
masyarakat
III. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
14 14. Cakupan pemberian makanan pendamping 100 -
ASI pada anak 6-24 bulan keluarga miskin
15 Balita gizi buruk mendapat perawatan 100 -
16 Balita yang mendapat ASI - Ekslusif 80 100 %
17 Desa dengan garam beryodium baik. 90 18,85 %
IV PENYELENGGARAAN PENYELIDIKAN
EPIDEMILOGI DAN PENANGGULANGAN KLB DAN
GIZI
18 Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan 100 -
penyelidikan epidemilogi < 24 jam

V PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

19 Acute Flacid Paralysis (AFP) rate per 100.000 90 -
penduduk< 15 tahunsebesar> 2
20 Penemuan penderita TBC BTA Positip 100 100 5
21 Penemuan penderita pneumonia balita 100 -
22 Penderita DBD yang ditangani 100 -
 23 Penemuan penderita Diare 100 %
VI. PELAYANAN PENYEHATAN SARANA AIR BERSIH
24 Sarana air bersih yang memenuhi syarat 78,7 %
kesehatan
VII. PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN
25 Rumah tangga sehat 80 55,85 %
26 Posyandu aktif (MANDIRI + Purnama) 15 -%
27 Upaya penyuluhan NAPZA oleh petugas 80 -
kesehatan
28 Cakupan desa siaga aktip 20 %
VIII. PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
29 Cakupan Pelayanan kesehatan dasar pasien 100 100 %
masyarakat miskin
30 Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien 100 %
masyarakat miskin
IX PELAYANAN PENYEDIAAN OBAT DAN
PERBEKALAN KESEHATAN

31 Ketersediaan obat esensial sesuai 80 100 %

kebutuhan.

B UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

1 Upaya Kesehatan Sekolah 100 %

2 Kesehatan Olah Raga -

3 Perkesmas -

4 Kesehatan Kerja -

5 Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Kesehatan Jiwa

VIII. SARANA FASILITAS KESEHATAN (DENA PUSKESMAS)

 RUANG UKURAN/ KETERANGAN
RAWAT JALAN
UGD 3,5 x 3,5 m
PROMKES 2,5 x 3 m
KEPALA 3 x3 m
FARMASI 3x3m
LOKET 2 x 2,5 m
RUANG TUNGGU 2 x 10 m
RUANG PROGRAM: Gabung dalam satu ruangan
- GIZI
- KESLING
- P2P
PELAYANAN KIA
KB 3x4m
ANC 3x4m
NIFAS 5x4m
BERSALIN 6x4m
PETUGAS 3x4 m

TEMPAT PARKIR ADA

TAMAN ADA
HALAMAN ADA,LUAS
GUDANG OBAT BLM ADA
GUDANG UMUM BLM ADA
KOPEL PARA MEDIS ( 1 LOKASI)

IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama
Damianus Wae Fodju, Amd.Kep
lengkap

Jabatan Kepala Puskesmas Surisina

Alamat Kel. Faobata – Kec. Bajawa

No.telepon ( 0384 ) 2224607

No.HP 081 339 011 812

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke faskes dari ibu kota Kabupaten :

Jarak ibu kota Kabupaten ke faskes : 1 Km , (perjalanan mobil 10 Menit)
Jarak fasyankes ke hotel yg ada di kecamatan: 1 Km (perjalananmobil 10 mnt)

Informasikan kota tempat faskes ada penerbangan Garuda Indonesia.

[]ada, [ V ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat km ( jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Hotel Sanian
Alamat Kecamatan Bajawa, Kabupaten Ngada
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
hotspot
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURISINA

Kebutuhan
(berdasark Kesesuaian Kesesuaian
N
Jenis Tenaga an analisis Persyaratan terhadap terhadap
o
beban kebutuhan Persyaratan
kerja)
1 Kepala UPTD 1 ORANG DIPLOMA 1 ORANG DIPLIOMA
2 KTU 1 ORANG DIPLOMA 1 ORANG DIPLOMA
3 Dr. Umum 1 ORANG DOKTER 1 ORANG DOKTER
4 - ORANG DOKTER
Dr Gigi TIDAK ADA TIDAK ADA
GIGI
5 Apoteker 1 ORANG APOTEKER 1 ORANG TIDAK ADA
6 Perawat s1 3 ORANG SARJANA 1 ORANG SARJANA
7 Perawat D4 - - - -
8 Perawat D3 8 ORANG DIPLOMA 18 ORANG DIPLOMA
9 Bidan D4 1 ORANG SARJANA 1 Oragng SARJANA
10 Bidan D3 22 ORANG DIPLOMA 20 ORANG DIPLOMA
11 Sanitarian 1 ORANG DIPLOMA 2 ORANG DIPLOMA
12 Nutritionist 1 ORANG DIPLOMA 2 ORANG SARJANA
13 Perawat Gigi D4 - - - -
14 Perawat Gigi D3 1 ORANG DILOMA 2 ORANG DIPLOMA
15 SPRG - - - -
16 Analis
1 ORANG DIPLOMA 2 ORANG DIPLOMA
Laboratorium
17 Asisten
1 ORANG DIPLOMA 1 ORANG DIPLOMA
Apoteker
18 SKM 1 ORANG SARJANA - ORANG TIDAK ADA
19 Staf Administrasi 1 ORANG SMA 1 ORANG SMA
20 Staf Keuangan - - - -
21 Driver 1 ORANG SMA - ORANG TIDAK ADA
22 Cs / Pengelola 1 ORANG SMA
TIDAK ADA TIDAK ADA
rumah tunggu
23 Satpam 1 ORANG SMA TIDAK ADA TIDAK ADA

PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS SURISINA

KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu
No RUANGAN emergency; kunci; ventilasi;
penerangan; lantai; rambu-
2/label; jalur evakuasi, tangga;
manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
1. Bangunan secara keseluruhan Kurang Memadai
2. Ruang Rawat Jalan Belum memadai
3. Ruang IGD Belum ada
4. Ruang Rawat Inap Belum ada
5. Laboratorium Belum memadai
6. Radiologi Belum ada
7. Sterilisasi Belum ada
8. Gizi/Dapur Belum ada
7. Laundry Belum ada
8. Daerah beresiko  lihat dokumen identifikasi Belum ada
risiko dari fasyankes (Daerah yang ditetapkan
sebagai daerah berbahaya seperti, locker,ruangan
untuk linen kotor dan bersih,tempat menyimpan
oksigendaerah beresiko)
9. Gudang Umum Belum ada
10. Gudang Tempat menyimpan bahan berbahaya Belum ada
11. Gudang Farmasi Sedang dalam pembangunan
12. Gudang tempat meyimpan oksigen Belum ada
13. Dok tempat penerimaan Barang Belum ada
14. Genset Ada
15. Kamar mandi/WC Ada, Kurang memadai
16. Sarana Pembuangan Air Limbah Ada, Kurang memadai
17. Incinerator Belum ada
18. Atap Memadai
19. Aula Pertemuan Sedang dalam pembangunan

PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGULEWA
 LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU

Digunakan
sbg
Standar/Krit Peraturan perundangan Pedoman Tersedia/td
acuan/tdk Ket.
eria/EP terkait ekstrenal k tersedia
digunakan
sbg acuan
1.1.4.2 Keputusan Menteri Ada Acuan
Kesehatan RI nomor 1459/
Menkes/SK/X/2010 tentang
Panduan Perencanaan dan
Pengangaran Responsif
Gender (PPRG)
2.2.1.4 Permenkes no. 75 tahun ADA ACUAN
2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat

2.3.15.3 Peraturan Bupati tentang Tidak Ada acuan

mekanisme pengelolaan
keuangan daerah
2.3.15.4 Peraturan Menteri Dalam Ada acuan
Negeri nomor 55. Thun
2008 tentang Tata Cara
Penatausahaan dan
Penyusunan Laporan
Pertanggungjawabab
Bendahara serta
penyampaiannya
3.1.1.3 Peraturan Menteri Ada Acuan
Kesehatan RI Nomor 741/
Menkes/ Per/VII/2008
tentang Standar Pelayanan
Minimal di Bidang
Kesehatan di Kabupaten
/Kota
Keputusan Menteri Tdk Ada Acuan
Kesehatan RI Nomor
828/Menkes/ SK/IX/2008
tentang Petunjuk teknis
Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota
4,5,6 Peraturan Bupati Ngada Ada Acuan
Nomor 21 Tahun 2014
tentang standard
Operasional Prosedur
Kesehatan Ibu, Bayi Baru
lahir dan Anak Balita

Peraturan Bupati Ngada Ada Acuan

Nomor 44 Tahun 2014
tentang Sistem Rujukan
Kesehatan Perorangan
Peraturan Bupati Ngada Ada Acuan
Nomor 11, Tahun 2012
tentang KIBBLA (Kesehatan
Ibu Bayi Baru Lahir, Bayi
dan Anak Balita)
Buku panduan Ada Acuan
praktis
pelayanan
kontrasepsi
Buku acua Ada Acuan
pencegahan
kanker leher
rahim dan
kanker
payudara
Buku KIA Ada Acuan
Buku Ada Acuan
Kesehatan
Reproduksi
dan seksual
bagi calon
pengantin
Buku Ada Acuan
Pedoman
pelayanan
antenatal
terpadu
Buku Ada Acuan
pedoman
program
Perencanaan
persalinan dan
pencegahan
komplikasi
(P4K) dengan
stiker
Buku Ada Acuan
Pedoman
 pemantauan
wilayah
setempet
kesehatan Ibu
dan Anak
(PWS-KIA)
Buku Ada Acuan
Pedoman
Kelas Ibu
Hamil
8.1.1 PMK Nomor 43 Tahun 2013 Petunjuk Tidak Ada Acuan
tentang penyelenggaraan Pemeriksaan
Laboratorium yang baik Laboratorium
Puskesmas
PMK nomor 75 Tahun 2014 Ada Acuan
tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
8.1.2 Kepmenkes nomor 1121 / Panduan Tidak Ada Acuan
Menkes/ SK/XII/ 2008 Pengobatan
tentang Pedoman Teknis Puskesmas di
Pengadaan Obat Publik dan Kabupaten
Perbekalan Kesehatan Ngada
untuk pelayanan Kesehatan
Dasar
Kepmenkes no. 312/ Tidak Ada Acuan
Menkes/SK/IX/2013
tentang Daftar Obat
Esential Nasional 2013

PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGULEWA

PERENCANAAN PERBAIKAN PUSKESMAS MANGULEWA

N standar/ Langkah Metode Indikator Waktu Penggung ket

o Kriteria /EP pemenuhan EP perbaikan pencapaian jawab

PENOMORAN SK MENGISI NO SEMUA DOK MINGG KOORDINAT

DAN SPO DOKumen TELAH U 3 BLN OR PER
MENDAPAT Oktober BAB
PENOMORAN 2017

MEMINTA BERSURAT SEMUA DOK EKS MINGG KETUA TIM

DOK ADA DAN U 3 BLN AKREDITASI
EKSTERNAL DIDOKUMENTAS Oktober
DARI DINKES IKAN
2017

KEMUDAHAN DENAH,DAT AKSES MINGG KETUA TIM

AKSES A,PENUNUJ PUSKESMAS U 3 BLN AKREDITASI
UK ARAH MUDAH SEPTEM
VISI,MISI,M DIPAHAMI
BER
OTTO
2017

TATA RUANG PENATAAN PUSKESMAS YG MINGG KETUA TIM

PUSKESMAS HALAMAN BERSIH DAN U 3 BLN AKREDITASI
DAN SEMUA ASRI SERTA AGUSTU
PUSK RAUNGAN YANG
S-
TERTATA RAPI
SETEMB
ER 2017

PENATAAN DOKUMENT SEMUA DOK MINGG KORDINATO

KESELURUHA ASI SESUAI TERSIMPAM U 3 BLN R POKJA &
N DOK EP. DENGAN BAIK Oktober KETUA TIM
AKREDITASI
2017

PERSIAPAN PENDAMPI DOKUMEN SIAP, MINGG PENDAMPI

SURVEY NGAN PRA SISTEM U4 NG, KEPALA
AKREDITASI SURVEY PELAYANAN OKTOBE PUSKESMA
SECARA BERJALAN RV2017 S, KETUA
KESELURUHA MUTU
N AKREDITASI
, SEMUA
TIM
AKREDITASI
PUSKESMA
S
MANGULE
WA