Surat Panggilan Pihak-pihak yang

Berperkara (Ps.121 HIR/145 Rbg)

RELAAS PANGGILAN KEPADA TERMOHON

Nomor 0057/Pdt.G/2020/PA.Sr

Pada hari ini, ……………....…… tanggal ……………...........…………………..………… Saya,

Dyan Al Arif, S.E. Jurusita Pengganti Pengadilan Agama Sragen atas perintah Majelis Hakim
Pengadilan Agama tersebut dalam perkara Nomor 0057/Pdt.G/2020/PA.Sr

TELAH MEMANGGIL

Nama : Shanti Tri Puspita Sari Binti Mariyo

Umur : 28 tahun, agama Islam
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Padas RT.14 RW.-, Desa Dari, Kecamatan Plupuh,
Kabupaten Sragen
Sebagai : Termohon

supaya datang menghadap pada persidangan yang diselenggarakan di :

Pengadilan Agama : Sragen

Tempat : Ruang Sidang Pengadilan Agama Sragen
Jalan Dr. Sutomo No. 3 A Sragen
Pada hari : Selasa, tanggal 21 Januari 2020
Pukul : 09.00 WIB.

sehubungan dengan akan dilaksanakan sidang dalam perkara tersebut, antara:

Paryono Bin Waidi, sebagai Pemohon;

Shanti Tri Puspita Sari Binti Mariyo, sebagai Termohon;

Panggilan ini saya laksanakan di tempat kediaman Termohon sendiri, dan di tempat
tersebut saya bertemu dan berbicara / tidak bertemu dan tidak berbicara*) dengan ........................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Kepadanya saya serahkan sehelai salinan surat permohonan yang diajukan oleh pihak
Pemohon dan saya terangkan kepadanya bahwa surat permohonan tersebut dapat dijawab secara
lisan atau tertulis yang ditanda tangani olehnya atau kuasanya yang sah dan diajukan pada
persidangan tersebut;
Kemudian kepadanya saya minta untuk membubuhkan tanda tangannya pada relaas
panggilan ini.
Selanjutnya setelah relaas panggilan ini ditanda tangani, saya menyerahkan kepadanya
sehelai salinan surat panggilan ini.
Demikian surat panggilan ini saya laksanakan dengan mengingat sumpah jabatan.

Termohon Jurusita Pengganti

Shanti Tri Puspita Sari Binti Mariyo Dyan Al Arif, S.E.

*) dirinvoi yang tidak perlu
- Sah Dicoret …x.