SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG

UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………….

2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….

umur : ............... Tahun ;

3. Pendidikan : ……………………………………………….

4. Jenis Kelamin : ……………………………………………….

5. Pekerjaan : ……………………………………………….

6. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………….

……………………………………………….

sebagai Calon Perangkat Desa dengan ini menyatakan bahwa saya memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 Peraturan
Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Pemerintah Desa dan Perangkat Desa.

Dibuat : …………………………
Pada Tanggal : …………………………
Yang membuat pernyataan
Calon Perangkat Desa

Materai
Rp. 6.000

……………………………………