Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BAUBAU

KECAMATAN BATUPOARO
KELURAHAN WAMEO
Jln. Wakaaka No. 144 Kelurahan Wameo Telp. (0402)…………

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 471 / / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Wameo Kecamatan Batupoaro Kota Baubau
menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa :
Nama : JUHARDIN
Tempat/Tgl Lahir : Tanomeha, 12 April 1991
NIK : 7407061204910002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Wakaaka Kompleks Rumah Susun, Kelurahan Wameo,
Kecamatan Batupoaro, Kota Baubau

Bahwa yang bersangkutan sementara bertempat tinggal / berdomisili di Lingkungan


Rusunawa Wameo, RT. 004 / RW. 008 Kelurahan Wameo, Kecamatan Batupoaro, Kota Baubau,
Provinsi Sulawesi Tenggara.
Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Izin Tinggal di Rusunawa dan berlaku
selama 1 (satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Wameo, 10 Juli 2018


An. Lurah Wameo
Sekretaris

LA ODE TAUFAN JAYA, S.IP


NIP. 19741109 200604 1 015