Berangkat dari :

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
Kepala Puskesmas Waetuno

Wa Ode Rumani
Nip 19581231 198106 2 005

II. Tiba di : Puskesmas Tomia Berangkat dari :

Pada Tanggal : 23 Nopember 2012 Pada tanggal :
Ke :
Kepala Puskesmas Tomia Kepala Puskesmas Tomia

Wa Ode Samumi Wa Ode Samumi

Nip. 19641231 198412 2 024 Nip. 19641231 198412 2 024
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada tanggal :
Di : Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Di : Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Waetuno Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : Saturday, November 24, 2012 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya

Pejabat yang memberi perintah,

Kepala Puskesmas Waetuno
Kepala Puskesmas Waetuno

Wa Ode Rumani Wa Ode Rumani

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip. 19581231 198106 2 005

VI. Catatan lain - lain :

VIII PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pada pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba , serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita kerugian akibat
kesalahan dan kealpaan. (Lampiran Surat Menteri Keuangan Tanggal 18 Februari 1994 Nomor : S-107/MK.03/1994)
 Puskesmas Waetuno

23 Nopember 2012
Puskesmas Tomia
Waetuno

106 2 005

Puskesmas Tomia
24 November 2012
Puskesmas Waetuno

412 2 024

an keterangan bahwa perjalanan

hnya dan semata - mata untuk
dalam waktu yang sesingkat -

ri perintah,

106 2 005

da pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /

negara, apabila negara menderita kerugian akibat
S-107/MK.03/1994)
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu No. Kecamatan Wangi-Wangi

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Hasiani, AMKL.

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 15-1995 a. Penata Muda, Gol.III/a

b. Jabatan b. Bendahara BOK, Jamkesmas dan Jampersal
c. Gaji Pokok
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas dalam rangka Study Banding Antas Puskesmas

di Puskesmas Tomia

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kapal Laut

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Waetuno

b. Tempat Tujuan b. Puskesmas Tomia

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 23 Nopember 2012
c. Tanggal harus kembali c. 24 Nopember 2012

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b

10 Keterangan lain - lain

Di Keluarkan di : Wangi-Wangi
Tanggal : 22 November 2012

Kepala Puskesmas Waetuno

Kabupaten Wakatobi

Wa Ode Rumani
Nip. 19581231 198106 2 005
file:///conversion/tmp/scratch/403341350.xls
 Lampiran 3 Perdirjen Perbendaharaan
Nomo: PER-66/PB/2005
Tang : 23 Desember 2005

KUITANSI
T. A : 2011
No. Bukti :
MAK : 521211
Sub Keg :

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Jenis Pengeluaran : Belanja perjalanan Lainnya

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Program Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
Satker Dinas Kesehatan Kab. Wakatobi ( 209231 )
Jumlah Uang : Rp. 840,000

Terbilang :
Delapan Ratus Empat Sepuluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya ATK Poskesdes Dalam Rangka Manajemen BOK Pada tanggal 25 Januari 2012 di Puskesmas
Waetuno Daftar Rincian Terlanpir.

Waelumu,25 Januari 2012

Yang Menerima,

Salbia

Setuju dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen Lunas dibayar tgl,
Program Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Bendahara
Satker Dinas Kesehatan Kab. Wakatobi (209231)

Habirun Yeni Kusmiati, SKM

Nip. 19600626 198202 1 006 NIP.19810424 200604 2 018

Barang sudah diterima dalam keadaan baik dan cukup

sesuai pesanan

Hasiani,AMKL

file:///conversion/tmp/scratch/403341350.xls
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hasiani, AMKL.
NIP : 19810604 200604 2 016
Jabatan : Sanitarian

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 20 Nopember 2013 Nomor. 090/172,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Koroe Onowa PP Rp. 100,000

dalam rangka Kunjungan Kaporisasi

TOTAL Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 21 Nopember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Hasiani, AMKL

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip.19810604 200604 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : La ode Woou, AMKL
NIP : 19800509 201001 1 009
Jabatan : Sanitasi

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 04 Agustus 2012 Nomor. 090/102,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Patuno PP Rp. 50,000

dalam rangka Inspeeksi Sarana Air Bersih

TOTAL Rp. 50,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 26 Nopember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani La ode Woou, AMKL

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip.19800509 201001 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maulid, AMKL.
NIP : 19750731 200604 1 005
Jabatan : Sanitasi

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 21 Agustus 2013 Nomor. 090/118,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Kelurahan Waetuno PP Rp. 75,000

dalam rangka Kunjungan Kaporisasi

TOTAL 75,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 22 Agustus 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Maulid, AMKL

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip.19750731 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Doane, SKM.
NIP : 19711010 200502 1 007
Jabatan : Promkes

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 18 Juni 2013 Nomor. 090/86,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Waha PP Rp. 100,000

dalam rangka Survey PHBS
2 Transport dari Puskesmas ke Desa Waha PP Rp. 100,000
dalam rangka Survey PHBS

TOTAL Rp. 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 19 Juni 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Doane, SKM.

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip. 19711010 200502 1 007

Yusrawati, AM. Keb

Nip.19871108 201101 2 012
Wa Ode Husnul Khatima, Amd.Kep.
Nip. 19890723 201101 2 014

Eni Maswar, AMG

Nip. 19740523 199403 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eni Maswar, AMG.
NIP : 19740523 199403 2 003
Jabatan : TPG

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 14 Agustus 2013 Nomor.090/113,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Kelurahan Waetuno PP Rp. 75,000

dalam rangka Sweeping Penggunaan Garam Beryodium
2 Transport dari Puskesmas ke Kelurahan Waetuno PP Rp. 75,000
dalam rangka Kunjungan Pelayanan Ibu Nifas

TOTAL Rp. 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 15 Agustus 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Eni Maswar, AMG

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip. 19740523 199403 2 003

Waya. S
Nip.19751231 200502 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

Lampiran

PERATURAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR 45/PMK.05.2007 TENTANG PERJALANAN

DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT

NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Isiani Ode Alwi, AMG
NIP : 19840814 200604 2 015
Jabatan : TPG

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 19 Oktober 2013 Nomor. 090/153,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Patuno PP Rp. 75,000

dalam rangka Sweeping Penimbangan Anak Balita

TOTAL Rp. 75,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 20 Oktober 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Isiani Ode Alwi, AMG

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip.19840814 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Meutia, AMG
NIP : 19880904 201001 2 014
Jabatan : TPG

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 17 Oktober 2013 Nomor. 090/151,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Wapia-Pia PP Rp. 100,000

dalam rangka Sweeping Penimbangan Anak Balita

TOTAL Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 18 Oktober 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Wa Ode Meutia, AMG.

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip.19880904 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lisdya Mukka Ipo, AMG.
NIP : 19811008 200502 1 006
Jabatan : TPG

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 16 Oktober 2013 Nomor. 090/150,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Sombu PP Rp. 100,000

dalam rangka Sweeping Penimbangan Anak Balita

TOTAL Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 17 Oktober 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Lisdya Mukka Ipo, AMG.

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip. 19811008 200502 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurlisnawati, AMG.
NIP : 19891030 201101 2 010
Jabatan : TPG

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 07 Oktober 2013 Nomor. 090/145,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Longa PP Rp. 100,000

dalam rangka Sweeping Penimbangan Anak Balita

TOTAL Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 08 Oktober 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Nurlisnawati, AMG.

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip. 19891030 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nunung Dafria, AMG..
NRPTG : 21.5.02001809
Jabatan : TPG

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 22 April 2013 Nomor. 090/60,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Waelumu PP Rp. 75,000

dalam rangka Sweeping Penimbangan Anak Balita

TOTAL Rp. 75,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 23 April 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Nunung Dafria, AMG.

Nip. 19581231 198106 2 005 NRPTG. 21.5.02001809
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Melisa, AMG.
NRPTG : 21.5.02001820
Jabatan : TPG

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 15 April 2013 Nomor. 090/54,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Wapia-Pia PP Rp. 100,000

dalam rangka Sweeping Penimbangan Anak Balita

TOTAL Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 16 April 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani M e l i s a, AMG.

Nip. 19581231 198106 2 005 NRPTK. 21.5.02001820
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nirmawati Rasyd, AMG.
Jabatan : TPG

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 16 Agustus 2013 Nomor. 090/115,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Waha PP Rp. 100,000

dalam rangka Pemantauan Status Gizi

TOTAL Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno,19 Agustus 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Nirmawati Rasyd, AMG.

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Waya. S
NIP : 19751231 200502 2 011
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 16 Desember 2013 Nomor. 090/189,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Patuno PP Rp. 75,000

Dalam rangka Kunjungan Pendataan Sasaran tahun 2014
2 Transport dari Puskesmas ke Desa Patuno PP Rp. 75,000
Dalam rangka Kunjungan Pendataan Sasaran tahun 2014

TOTAL Rp. 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 17 Desember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Waya. S

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip.19751231 200502 2 011

Wd. Erna
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irmawati, AM.Keb
NIP : 19860210 200804 2 003
Jabatan : Bidan Desa

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 25 Agustus 2013 Nomor. 090/121,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Sombu PP Rp. 100,000

dalam rangka Kunjungan Kemitraan Bidan-Dukun

TOTAL Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 26 Agustus 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Irmawati, AM. Keb

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip.19860210 200804 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Darmawati, AM.Keb
NIP : 19850116 201101 2 014
Jabatan : Bidan Desa

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 11 September 2013 Nomor. 090/130,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Waelumu PP Rp. 75,000

dalam rangka Kunjungan Pelayanan Ibu Nifas

TOTAL Rp. 75,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 12 September 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Darmawati, AM. Keb

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip.19850116 201101 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Isdawati Asis, AM.Keb.
NRPTK : 21.4033450
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 14 Desember 2013 Nomor. 090/188,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Longa PP Rp. 100,000

Dalam rangka Kunjungan Pendataan Sasaran tahun 2014
2 Transport dari Puskesmas ke Desa Longa PP Rp. 100,000
Dalam rangka Kunjungan Pendataan Sasaran tahun 2014

TOTAL Rp. 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 16 Desember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Isdawati Asis, AM.Keb.

Nip. 19581231 198106 2 005 NRPTK. 21.4033450

Syamsuddin
Nip. 19780501 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Hariani, AM. Keb
NIP : 19881008 201001 2 010
Jabatan : Bidan Desa

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 18 Mei 2013 Nomor. 090/73,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Koroe Onowa PP Rp. 100,000

dalam rangka Kunjungan Pelayanan Ibu Nifas

TOTAL Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 20 Mei 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Siti Hariani, AM. Keb

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip.19881008 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yusrawati, AM.Keb
NIP : 19871108 201101 2 012
Jabatan : Bidan Desa

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 23 Agustus 2013 Nomor. 090/120,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Waha PP Rp. 100,000

Dalam rangka Kunjungan Kemitraan Bidan Dukun

TOTAL Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 24 Agustus 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Yusrawati, AM. Keb

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip.19871108 201101 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Damayanti, AM. Keb
NIP : 19860919 201001 2 021
Jabatan : Bidan Desa

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 16 Desember 2013 Nomor. 090/189,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Wapia-Pia PP Rp. 100,000

Dalam rangka Kunjungan Pendataan Sasaran tahun 2014
2 Transport dari Puskesmas ke Desa Wapia-Pia PP Rp. 100,000
Dalam rangka Kunjungan Pendataan Sasaran tahun 2014

TOTAL Rp. 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 17 Desember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Sri Damayanti, AM. Keb

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip.19860919 201001 2 021

Masiani
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aswati, AM.Keb.
Jabatan : Bidan Desa

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 23 Agustus Nomor. 090/120,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Longa PP Rp. 100,000

dalam rangka Kunjungan Kemitraan Bidan-Dukun

TOTAL Rp. 100,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
Demikke Kas Negara.

Mengetahui / Menyetujui,
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Puskesmas Waetuno, 24 Agustus 2013
TA. 2013 Petugas,
Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani
Nip. 19581231 198106 2 005 Aswati, AM.Keb.
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Mesrawati, AM.Keb.
NIP : 19870303 201001 2 020
Jabatan : Bidan Desa

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 07 Januari 2013 Nomor. 090/03,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Longa PP Rp. 100,000

dalam rangka Pelayanan Ibu Nifas
Transport dari Puskesmas ke Desa Longa PP Rp. 100,000
dalam rangka Sweeping Penimbangan Anak Balita

TOTAL Rp. 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
Demikke Kas Negara.

Mengetahui / Menyetujui,
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Puskesmas Waetuno, 08 Januari 2013
TA. 2013 Petugas,
Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani
Nip. 19581231 198106 2 005 Wa Ode Mesrawati, AM.Keb.
Nip. 19870303 201001 2 020

Nurlisnawati, AMG.
Nip. 19891030 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indrawati Alidu, AM.Keb.
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 26 Agustus 2013 Nomor. 090/122,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :
No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Koroe Onowa PP Rp. 100,000

Dalam rangka Kunjungan Kemitraan Bidan Dukun

TOTAL Rp. 100,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
Demikke Kas Negara.

Mengetahui / Menyetujui,
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Puskesmas Waetuno, 27 Agustus 2013
TA. 2013 Petugas,
Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani
Nip. 19581231 198106 2 005 Indrawati Alidu, AM.Keb.
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Puskesmas Waetuno, 17 Desember 2013

Yang melakukan perjalanan Dinas

 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Puskesmas Waetuno, 26 Agustus 2013

Yang melakukan perjalanan Dinas

 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Puskesmas Waetuno, 12 September 2013

Yang melakukan perjalanan Dinas

 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Puskesmas Waetuno, 16 Desember 2013

Yang melakukan perjalanan Dinas

Syamsuddin
Nip. 19780501 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Puskesmas Waetuno, 20 Mei 2013

Yang melakukan perjalanan Dinas

 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Puskesmas Waetuno, 24 Agustus 2013

Yang melakukan perjalanan Dinas

 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Puskesmas Waetuno, 17 Desember 2013

Yang melakukan perjalanan Dinas

 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Puskesmas Waetuno, 24 Agustus 2013

Yang melakukan perjalanan Dinas

 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Puskesmas Waetuno, 08 Januari 2013

Yang melakukan perjalanan Dinas

 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Puskesmas Waetuno, 27 Agustus 2013

Yang melakukan perjalanan Dinas

 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sawaria, AMK.
NIP : 19790719 200312 2 009
Jabatan : Petugas Imunisasi

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 16 Desember 2013 Nomor. 090/189,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke SD Negeri Waelumu PP Rp. 75,000

dalam rangka Kunjungan BIAS

TOTAL Rp. 75,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 17 Desember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Sawaria, AMK

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip.19790719 200312 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sawaria, AMK.
NIP : 19790719 200312 2 009
Jabatan : Petugas Imunisasi

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 20 Desember 2013 Nomor. 090/193,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Waelumu PP Rp. 75,000

dalam rangka Kunjungan Imunisasi Rutin

TOTAL Rp. 75,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 21 Desember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Sawaria, AMK

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip.19790719 200312 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arni Yanti, SKM.
NIP : 19831029 201001 2 024
Jabatan : Promkes

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 15 Juli 2013 Nomor. 090/104,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Sombu PP Rp. 100,000

dalam rangka Kunjungan Penyuluhan Kesehatan
2 Transport dari Puskesmas ke Desa Sombu PP Rp. 100,000
dalam rangka Kunjungan Penyuluhan Kesehatan
3 Transport dari Puskesmas ke Desa Sombu PP Rp. 100,000
dalam rangka Kunjungan Penyuluhan Kesehatan
4 Transport dari Puskesmas ke Desa Sombu PP Rp. 100,000
dalam rangka Kunjungan Imunisasi Rutin
TOTAL Rp. 400,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 16 Juli 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Arni Yanti,SKM

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip.19831029 201001 2 024

Lisdya Mukka Ipo, AMG.

Nip. 19811008 200502 2 006

Maulid, AMKL
Nip.19750731 200604 1 005

Darmawati, AM. Keb

Nip.19850116 201101 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Husnul Khatima, Amd.Kep.
NIP : 19890723 201101 2 014
Jabatan : Programmer TB

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 16 Nopember 2013 Nomor. 090/169,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Kelurahan Waetuno PP Rp. 75,000

dalam rangka Kunjungan Kepatuhan Minum Obat

TOTAL Rp. 75,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 18 Nopember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Wa Ode Husnul Khatima, Amd.Kep.

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip. 19890723 201101 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hildawati, Amd.Kep.
NIP : 19881005 201101 2 018
Jabatan : Staf

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 13 Desember 2013 Nomor. 090/187,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Sombu PP Rp. 100,000

Dalam rangka Kunjungan Pendataan Sasaran tahun 2014
2 Transport dari Puskesmas ke Desa Sombu PP Rp. 100,000
Dalam rangka Kunjungan Pendataan Sasaran tahun 2014

TOTAL Rp. 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 14 Desember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Hildawati, Amd.Kep.

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip. 19881005 201101 2 018

Wd. Irawati
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Rumani
NIP : 19581231 198106 2 005
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 18 Desember 2013 Nomor. 090/191,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Kelurahan Waetuno PP Rp. 75,000

dalam rangka Kunjungan Pelayanan Ibu Nifas

TOTAL Rp. 75,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 19 Desember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Wa Ode Rumani

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Mirah, S.Si.
NIP : 19840818 201001 2 035
Jabatan : Bendahara BOK

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 20 Desember 2013 Nomor.090/193,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Dinas Kesehatan PP Rp. 100,000

dalam rangka Konsultasi Kegiatan BOK

TOTAL Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 21 Desember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Wa Mirah, S.Si.

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip. 19840818 201001 2 035
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jumiati, AMF.
NIP : 19890717 201101 2 008
Jabatan : Pengelola Obat

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 03 Juli 2012 Nomor. 090/81,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Wapia-Pia PP Rp. 100,000

TOTAL Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 26 Nopember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Jumiati, AMF.

Nip. 19581231 198106 2 005 Nip. 19890717 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ine Mustikasari
NRPTT : 21.1.0051380
Jabatan : Programmer HIV/AIDS

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 26 September 2013 Nomor. 090/142,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke MTsS Wangi-Wangi Timur PP Rp. 75,000

dalam rangka Penyuluhan HIV/AIDS
2 Transport dari Puskesmas ke MTsS Wangi-Wangi Timur PP Rp. 75,000
dalam rangka Penyuluhan HIV/AIDS

TOTAL Rp. 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 27 September 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani dr. Ine Mustikasari

Nip. 19581231 198106 2 005 NRPTT. 21.1.0051380

Arni Yanti, SKM.

Nip.19831029 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Irawati
Jabatan : Staf Magang

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 18 Juni 2012 Nomor. 090/79,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Sombu PP Rp. 100,000

TOTAL Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 26 Nopember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Hasiani

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sufiati
Jabatan : Staf Magang

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 20 Juni 2012 Nomor. 090/80,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Patuno PP Rp. 50,000

TOTAL Rp. 50,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 26 Nopember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Sufiati

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Erna
Jabatan : Staf Magang

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 20 Juni 2012 Nomor. 090/80,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Patuno PP Rp. 50,000

TOTAL Rp. 50,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 26 Nopember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Wa Ode Erna

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erniwati
Jabatan : Staf Magang

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 08 Juni 2012 Nomor. 090/72,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Waha PP Rp. 100,000

TOTAL Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 26 Nopember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Erniwati

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Nurlin, S.Kep.
Jabatan : Staf Magang

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 11 Desember 2013 Nomor. 090/185,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Kelurahan Waetuno PP Rp. 75,000

dalam rangka Pendataan Sasaran Tahun 2014
2 Transport dari Puskesmas ke Kelurahan Waetuno PP Rp. 75,000
dalam rangka Pendataan Sasaran Tahun 2014

TOTAL Rp. 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 12 Desember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Ns. Nurlin, S.Kep.

Nip. 19581231 198106 2 005

Lisarti Damayanti, Amd.Keb.

 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Ratiana
Jabatan : Staf Magang

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 12 Desember 2013 Nomor. 090/186,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Waelumu PP Rp. 75,000

dalam rangka Pendataan Sasaran Tahun 2014
2 Transport dari Puskesmas ke Desa Waelumu PP Rp. 75,000
dalam rangka Pendataan Sasaran Tahun 2014

TOTAL Rp. 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 13 Desember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Wa Ratiana

Nip. 19581231 198106 2 005

Arni Wijaya
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arni Wijaya
Jabatan : Staf Magang

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 09 Juni 2012 Nomor. 090/73,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Waelumu PP Rp. 50,000

TOTAL Rp. 50,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 26 Nopember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Arni Wijaya

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rohani
Jabatan : Staf Magang

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 11 Juni 2012 Nomor.090/74,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Waelumu PP Rp. 50,000

TOTAL Rp. 50,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 26 Nopember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Rohani

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Lenawati
Jabatan : Staf Magang

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 13 Juni 2012 Nomor. 090/75,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Puskesmas ke Desa Koroe Onowa PP Rp. 100,000

TOTAL Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui, Puskesmas Waetuno, 26 Nopember 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Waetuno Petugas,
TA. 2013 Yang melakukan perjalanan Dinas

Wa Ode Rumani Wa Ode Lenawati

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Nurwin
Jabatan : Kader Posyandu Patuno

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 23 September 2013 Nomor. 445/15,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Desa Patuno ke Puskesmas PP Rp. 500,000

dalam rangka Refereshing Kader

TOTAL Rp. 500,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Waetuno, 24 September 2013

Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Puskesmas waetuno Yang melakukan perjalanan Dinas
Kabupaten Wakatobi TA. 2013

Wa Ode Rumani Wa Ode Nurwin, dkk.

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Una
Jabatan : Kader Posyandu Barangkala

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 23 September 2013 Nomor. 445/15,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Kelurahan Waetuno ke Puskesmas PP Rp. 500,000

dalam rangka Refereshing Kader

TOTAL Rp. 500,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Waetuno, 24 September 2013

Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Puskesmas waetuno Yang melakukan perjalanan Dinas
Kabupaten Wakatobi TA. 2013

Wa Ode Rumani Wa Una, dkk

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wd. Irawati
Jabatan : Kader Posyandu Sombu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 23 September 2013 Nomor. 445/15,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Desa Sombu ke Puskesmas PP Rp. 500,000

dalam rangka Refereshing Kader

TOTAL Rp. 500,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Waetuno, 24 September 2013

Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Puskesmas waetuno Yang melakukan perjalanan Dinas
Kabupaten Wakatobi TA. 2013

Wa Ode Rumani Wd. Irawati, dkk.

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Bolu
Jabatan : Kader Posyandu Wapia-Pia

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 23 September 2013 Nomor. 445/15,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Desa Wapia-Pia ke Puskesmas PP Rp. 500,000

dalam rangka Refereshing Kader

TOTAL Rp. 500,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Waetuno, 24 September 2013

Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Puskesmas waetuno Yang melakukan perjalanan Dinas
Kabupaten Wakatobi TA. 2013

Wa Ode Rumani Wa Bolu, dkk.

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muliani
Jabatan : Kader Posyandu Waha

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 23 September 2013 Nomor. 445/15,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Desa Waha ke Puskesmas PP Rp. 500,000

dalam rangka Refereshing Kader

TOTAL Rp. 500,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Waetuno, 24 September 2013

Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Puskesmas waetuno Yang melakukan perjalanan Dinas
Kabupaten Wakatobi TA. 2013

Wa Ode Rumani Muliani, dkk.

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Muhuria
Jabatan : Kader Posyandu Koroe Onowa

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 23 September 2013 Nomor. 445/15,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Desa Koroe Onowa ke Puskesmas PP Rp. 500,000

dalam rangka Refereshing Kader

TOTAL Rp. 500,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Waetuno, 24 September 2013

Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Puskesmas waetuno Yang melakukan perjalanan Dinas
Kabupaten Wakatobi TA. 2013

Wa Ode Rumani Wa Ode Muhuria, dkk.

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sumiah
Jabatan : Kader Posyandu One Longe

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 23 September 2013 Nomor. 445/15,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari One Longe Desa Longa ke Puskesmas PP Rp. 500,000

dalam rangka Refereshing Kader

TOTAL Rp. 500,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Waetuno, 24 September 2013

Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Puskesmas waetuno Yang melakukan perjalanan Dinas
Kabupaten Wakatobi TA. 2013

Wa Ode Rumani Sumiah, dkk.

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jahia
Jabatan : Kader Posyandu Topanuanda

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 23 September 2013 Nomor. 445/15,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Desa Longa ke Puskesmas PP Rp. 500,000

dalam rangka Refereshing Kader

TOTAL Rp. 500,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Waetuno, 24 September 2013

Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Puskesmas waetuno Yang melakukan perjalanan Dinas
Kabupaten Wakatobi TA. 2013

Wa Ode Rumani Jahia, dkk.

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu, No. . . . . Kec. Wangi-Wangi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Jumila
Jabatan : Kader Posyandu Waelumu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 23 September 2013 Nomor. 445/15,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1 Transport dari Desa Waelumu ke Puskesmas PP Rp. 500,000

dalam rangka Refereshing Kader

TOTAL Rp. 500,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Waetuno, 24 September 2013

Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Puskesmas waetuno Yang melakukan perjalanan Dinas
Kabupaten Wakatobi TA. 2013

Wa Ode Rumani Wa Jumila, dkk.

Nip. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Desa Waelumu No. Kecamatan Wangi-Wangi

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD :
Tanggal :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Rp 200,000

2 Penginapan Rp 50,000

3 Uang Harian 2 Hari x Rp. 425.000 Rp 850,000

Jumlah Rp 1,100,000

Terbilang : Satu Juta Seratus Ribu Rupiah

Waelumu,
Telah dibayar sejumlah Telah Menerima Jumlah uang sebesar
Rp 1,100,000 Rp 1,100,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Hasiani, AMKL. Hasiani, AMKL.

Nip. 19810604 200604 2 016 Nip. 19810604 200604 2 016

Perhitungan SPPD rampung

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 1.100.000

Yang Telah dibayar sejumlah : Rp. 1.100.000
Sisa kurang / Lebih :