PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. dr. Soetomo Poros Desa Waelumu No. . . . Wangi-Wangi 93791

j
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGGANGGU KEGIATAN PUSKESMAS
Nomor : 445 / 140.a / VII / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wa Ode Rumani

NIP : 19581231 198106 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Waetuno
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saudara :

Nama : Wa Mirah, S.Si.

NIP : 19840818 201001 2 035
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas Waetuno
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

Dengan ini menyatakan bahwa pendidikan yang diikuti oleh pegawai yang bersangkutan pada
Program Studi Profesi Apoteker Universitas Setia Budi (USB Surakarta) Tahun Akademik
2014/2015 dengan lama studi 1 (satu) tahun (2 semester), tidak mengganggu kegiatan rutinitas
Puskesmas Waetuno.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waetuno, 08 Juli 2014

Kepala Puskesmas Waetuno

Wa Ode Rumani
NIP. 19581231 198106 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. dr. Soetomo Poros Desa Waelumu No. . . . Wangi-Wangi 93791

j
REKOMENDASI
Nomor : 445 / 140 / VII / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wa Ode Rumani

NIP : 19581231 198106 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Waetuno
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saudara :

Nama : Wa Mirah, S.Si.

NIP : 19840818 201001 2 035
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas Waetuno
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

Pada prinsipnya kami menyetujui yang bersangkutan untuk melanjutkan pendidikan pada
Program Studi Profesi Apoteker Universitas Setia Budi (USB Surakarta) Tahun Akademik
2014/2015 dengan lama studi 1 (satu) tahun (2 semester).

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waetuno, 08 Juli 2014

Kepala Puskesmas Waetuno

Wa Ode Rumani
NIP. 19581231 198106 2 005
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Melanjutkan Pendidikan Kabupaten Wakatobi
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di awah ini :

1. Nama : Wa Mirah, S.Si.

2. NIP : 19840818 201001 2 035
3. Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / III.b
4. Jabatan : Staf Puskesmas Waetuno
5. Instansi : UPTD Puskesmas Wangi-Wangi
6. Pendidikan Terkahir : Strata 1

Mengajukan permohonan melanjutkan pendidikan pada Universitas Setia Budi (USB Surakarta),
Program Studi Profesi Apoteker Tahun Akademik 2014/2015 dengan lama studi 1 (satu) tahun/2
(dua) semester.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy SK CPNS
2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Terakhir
4. Foto Copy Ijazah dan Transkip Nilai Terakhir
5. Foto Copy DP3 dalam 2 (dua) Tahun terakhir
6. Surat Persetujuan dari Atasan Langsung
7. Surat Keterangan Diterima Sebagai Mahasiswa dari Universitas
8. Surat Pernyataan Kesanggupan Menanggung Biaya Pendidikan

Demikian Permohonan ini kami ajukan, semoga mendapatkan restu dan atas perkenaannya
kami ucapkan banyak terima kasih.

Wangi-Wangi, 08 Juli 2014

Yang Bermohon

Wa Mirah, S.Si.
NIP. 19840818 201001 2 035

Kepada
Yth. Bupati Wakatobi
di-
Tempat
Perihal : Permohonan Melanjutkan Pendidikan

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di awah ini :

1. Nama : Wa Mirah, S.Si.

2. NIP : 19840818 201001 2 035
3. Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / III.b
4. Jabatan : Staf Puskesmas Waetuno
5. Instansi : UPTD Puskesmas Wangi-Wangi
6. Pendidikan Terkahir : Strata 1

Mengajukan permohonan melanjutkan pendidikan pada Universitas Setia Budi (USB Surakarta),
Program Studi Profesi Apoteker Tahun Akademik 2014/2015 dengan lama studi 1 (satu) tahun/2
(dua) semester.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy SK CPNS
2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Terakhir
4. Foto Copy Ijazah dan Transkip Nilai Terakhir
5. Foto Copy DP3 dalam 2 (dua) Tahun terakhir
6. Surat Persetujuan dari Atasan Langsung
7. Surat Keterangan Diterima Sebagai Mahasiswa dari Universitas
8. Surat Pernyataan Kesanggupan Menanggung Biaya Pendidikan

Demikian Permohonan ini kami ajukan, semoga mendapatkan restu dan atas perkenaannya
kami ucapkan banyak terima kasih.

Wangi-Wangi, 08 Juli 2014

Yang Bermohon

Wa Mirah, S.Si.
NIP. 19840818 201001 2 035

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Wa Mirah, S.Si.
NIP : 19840818 201001 2 035
Tempat/Tanggal Lahir : Ambon, 18 Agustus 1984
Agama : Islam
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Staf Puskesmas Waetuno
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

1. Bersedia menanggung sendiri biaya pendidikan Profesi Apoteker di Universitas Setia
Budi Surakarta tahun akademik 2014/2015.
2. Tidak menuntut pengembalian biaya pendidikan yang dikeluarkan dalam hubungannya
dengan kegiatan pendidikan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wangi-Wangi, 08 Juli 2014

Yang Membuat Pernyataan,

Wa Mirah, S.Si.
NIP. 19840818 201001 2 035

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
Jalan La Ode Ali No. 08 Telp. 0404-21765 Wangi-Wangi

REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. SUDJITON, MM.

NIP : 19560923 198412 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Pelaksana Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saudara :

Nama : Wa Mirah, S.Si.

NIP : 19840818 201001 2 035
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas Waetuno
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

Pada prinsipnya kami menyetujui yang bersangkutan untuk melanjutkan pendidikan pada
Program Studi Profesi Apoteker Universitas Setia Budi (USB Surakarta) Tahun Akademik
2014/2015 dengan lama studi 1 (satu) tahun (2 semester).

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wangi-Wangi, 10 Juli 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAKATOBI

Drs. SUDJITON, MM.

Pembina Utama Madya, IV/d
NIP. 19560923 198412 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
Jalan La Ode Ali No. 08 Telp. 0404-21765 Wangi-Wangi

Nomor :
Lampiran : 10 (sepuluh) Berkas
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Kepada
Yth. Bapak Bupati Wakatobi
di-
Wangi-Wangi
 Berdasarkan Permohonan Tugas Belajar Pegawai Negeri Sipil Lingkup Dinas Kesehatan
Kabupaten wakatobi, untuk mengikuti pendidikan pada Universitas Setia Budi (USB Surakarta),
Program Studi Profesi Apoteker Tahun Akademik 2014/2015.
Sehubungan dengan hal di atas, maka dengan ini kami mengajukan usulan kepada
Bapak untuk disetujui dan diberikan Tugas Belajar kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut An.
Wa Mirah, S.Si. Nip. 19840818 201001 2 035 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi
untuk mengikuti pendidikan pada Universitas Setia Budi (USB Surakarta), Program Studi Profesi
Apoteker Tahun Akademik 2014/2015 dengan lama studi 1 (satu) tahun (2 semester).
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas yang bersangkutan sebagai
berikut :
1. Foto Copy SK CPNS
2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Terakhir
4. Foto Copy Ijazah dan Transkip Nilai Terakhir
5. Foto Copy DP3 dalam 2 (dua) Tahun terakhir
6. Surat Rekomendasi dari Atasan Langsung
7. Surat Pernyataan Rencana Penempatan Kembali
8. Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Kembali
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Menanggung Biaya Pendidikan
10. Surat Keterangan Diterima sebagai Mahasiswa dari Universitas

Demikian Surat Permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wangi-Wangi, 10 Juli 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAKATOBI

Drs. SUDJITON, MM.

Pembina Utama Madya, IV/d
NIP. 19560923 198412 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
Jalan La Ode Ali No. 08 Telp. 0404-21765 Wangi-Wangi

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. SUDJITON, MM.

 NIP : 19560923 198412 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Pelaksana Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saudara :

Nama : Wa Mirah, S.Si.

NIP : 19840818 201001 2 035
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas Waetuno
Unit Kerja : Puskemas Waetuno, Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

Setelah selesai melaksanakan pendidikan pada Program Studi Profesi Apoteker Universitas
Setia Budi (USB Surakarta) Tahun Akademik 2014/2015 akan ditempatkan dan ditugaskan
kembali di Puskesmas Waetuno

Demikian Surat Pernyataan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wangi-Wangi, 10 Juli 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAKATOBI

Drs. SUDJITON, MM.

Pembina Utama Madya, IV/d
NIP. 19560923 198412 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
Jalan La Ode Ali No. 08 Telp. 0404-21765 Wangi-Wangi

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN KEMBALI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wa Mirah, S.Si.

NIP : 19840818 201001 2 035
 Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas Waetuno
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mendarmabaktikan keahlian yang saya peroleh selama mengikuti
pendidikan sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun setelah lulus.
2. Bersedia ditugaskan kembali pada unit organisasi asal dalam rangka
pendayagunaan tenaga kesehatan setelah lulus pendidikan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wangi-Wangi, 10 Juli 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAKATOBI Yang Membuat Pernyataan,

Drs. SUDJITON, MM. WA MIRAH, S.Si.

Pembina Utama Madya, IV/d NIP. 19840818 201001 2 035
NIP. 19560923 198412 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
Jalan La Ode Ali No. 08 Telp. 0404-21765 Wangi-Wangi

REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. SUDJITON, MM.

NIP : 19661231 198803 1 131
 Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Pelaksana Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saudara :

Nama : Wa Mirah, S.Si.

NIP : 19840818 201001 2 035
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas Waetuno
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

Pada prinsipnya kami menyetujui yang bersangkutan untuk melanjutkan pendidikan pada
Program Studi Profesi Apoteker Universitas Setia Budi (USB Surakarta) Tahun Akademik
2014/2015 dengan lama studi 1 (satu) tahun (2 semester).

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wangi-Wangi, 10 Juli 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAKATOBI

Drs. SUDJITON, MM.

Pembina Utama Madya, IV/d
NIP. 19661231 198803 1 131

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
Jalan La Ode Ali No. 08 Telp. 0404-21765 Wangi-Wangi

Nomor :
Lampiran : 10 (sepuluh) Berkas
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Kepada
Yth. Bapak Bupati Wakatobi
di-
Wangi-Wangi

Berdasarkan Permohonan Tugas Belajar Pegawai Negeri Sipil Lingkup Dinas Kesehatan
Kabupaten wakatobi, untuk mengikuti pendidikan pada Universitas Setia Budi (USB Surakarta),
Program Studi Profesi Apoteker Tahun Akademik 2014/2015.
 Sehubungan dengan hal di atas, maka dengan ini kami mengajukan usulan kepada
Bapak untuk disetujui dan diberikan Tugas Belajar kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut An.
Wa Mirah, S.Si. Nip. 19840818 201001 2 035 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi
untuk mengikuti pendidikan pada Universitas Setia Budi (USB Surakarta), Program Studi Profesi
Apoteker Tahun Akademik 2014/2015 dengan lama studi 1 (satu) tahun (2 semester).
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas yang bersangkutan sebagai
berikut :
1. Foto Copy SK CPNS
2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Terakhir
4. Foto Copy Ijazah dan Transkip Nilai Terakhir
5. Foto Copy DP3 dalam 2 (dua) Tahun terakhir
6. Surat Rekomendasi dari Atasan Langsung
7. Surat Pernyataan Rencana Penempatan Kembali
8. Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Kembali
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Menanggung Biaya Pendidikan
10. Surat Keterangan Diterima sebagai Mahasiswa dari Universitas

Demikian Surat Permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wangi-Wangi, 10 Juli 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAKATOBI

Drs. SUDJITON, MM.

Pembina Utama Madya, IV/d
NIP. 19661231 198803 1 131

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
Jalan La Ode Ali No. 08 Telp. 0404-21765 Wangi-Wangi

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. SUDJITON, MM.

NIP : 195661231 198803 1 131
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Pelaksana Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saudara :

Nama : Wa Mirah, S.Si.

NIP : 19840818 201001 2 035
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas Waetuno
Unit Kerja : Puskemas Waetuno, Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

Setelah selesai melaksanakan pendidikan pada Program Studi Profesi Apoteker Universitas
Setia Budi (USB Surakarta) Tahun Akademik 2014/2015 akan ditempatkan dan ditugaskan
kembali di Puskesmas Waetuno

Demikian Surat Pernyataan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wangi-Wangi, 10 Juli 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAKATOBI

Drs. SUDJITON, MM.

Pembina Utama Madya, IV/d
NIP. 19661231 198803 1 131

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
Jalan La Ode Ali No. 08 Telp. 0404-21765 Wangi-Wangi

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN KEMBALI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wa Mirah, S.Si.

NIP : 19840818 201001 2 035
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas Waetuno
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia mendarmabaktikan keahlian yang saya peroleh selama mengikuti
pendidikan sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun setelah lulus.
2. Bersedia ditugaskan kembali pada unit organisasi asal dalam rangka
pendayagunaan tenaga kesehatan setelah lulus pendidikan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wangi-Wangi, 10 Juli 2014

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAKATOBI Yang Membuat Pernyataan,

Drs. SUDJITON, MM. WA MIRAH, S.Si.

Pembina Utama Madya, IV/d NIP. 19840818 201001 2 035
NIP. 19661231 198803 1 131