PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Poros Waelumu No……… Wangi-Wangi

Waelumu, 2013

Nomor : 445 / 15 Kepada Yth ;

Perihal : Nota Pesanan Barang Makanan Toko RIDES

Di_

Tempat

Sehubungan dengan keperluan Pemberian Makanan Tambahan, maka dengan

ini kami pesan barang-barang sebagai berikut :

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1. SGM AKTIF 400gr 12 Dos

2. SGM EKSPLOR 400gr 6 Dos

Demikian pesanan kami, atas pelayanannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui : Yang Membuat Daftar

Kepala Puskesmas Waetuno Tenaga Pelaksana Gizi

WA ODE RUMANI ENI MASWAR

NIP. 19581231 198106 2 005 NIP. 19740523 199403 2 003
Perihal : FAKTUR
Kepada Yth :
Kepala Puskesmas Waetuno
Di_
Tempat

Pengiriman barang / tagihan sehubungan dengan pesanan barang nomor : 445 / 15

Tanggal 09 September 2013 bersama ini kami kirimkan barang dengan rincian sebagai
berikut :

Harga
No. Nama Barang Banyaknya Jumlah (Rp)
Satuan (Rp)

1. SGM AKTIF 400gr 12 36.000 432.000

2. SGM EKSPLOR 400gr 6 36.000 216.000

Jumlah 648.000

Total 648.000

Waelumu, 2013

Hormat Kami

YANI
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Pada hari ini

, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Toko RIDES

Pekerjaan : Jual Beli
Alamat : Kel. Waetuno
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)
II. Nama : ENI MASWAR
NIP : 19740523 199403 2 003
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (II)

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 445 / 15 tanggal Sembilan September

Dua Ribu Tiga Belas, PIHAK PERTAMA (I) telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
(II) sejumlah barang dan PIHAK KEDUA (II) telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA (I) barang-barang yang tercantum pada Nota Pesanan Barang tersebut.

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

PIHAK KEDUA (II), PIHAK PERTAMA (I),

ENI MASWAR YANI

NIP. 19740523 199403 2 003

MENGETAHUI / MENYETUJUI :

Kepala Puskesmas Waetuno

WA ODE RUMANI
NIP. 19581231 198106 2 005
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tiga
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ENI MASWAR, AMG.

NIP : 19740523 199403 2 003
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)
Telah menyerahkan bahan makanan kepada :
II. Nama : Ny. Wa Nesi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Koroe Onowa, Kec. Wangi-Wangi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (II)

Telah menerima barang-barang dari pihak pertama dalam kondisi BAIK.

Demikian Berita Acara Penyerahan/Penerimaan Barang ini dibuat, untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

PIHAK PERTAMA ( I ), PIHAK KEDUA ( II ),

ENI MASWAR NY. WA NESI

NIP. 19740523 199403 2 003

MENGETAHUI / MENYETUJUI :

Kepala Puskesmas Waetuno

WA ODE RUMANI
NIP. 19581231 198106 2 005
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tiga
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ENI MASWAR, AMG.

NIP : 19740523 199403 2 003
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)
Telah menyerahkan bahan makanan kepada :
II. Nama : Ny. Wa Dewi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Sombu, Kec. Wangi-Wangi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (II)

Telah menerima barang-barang dari pihak pertama dalam kondisi BAIK.

Demikian Berita Acara Penyerahan/Penerimaan Barang ini dibuat, untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

PIHAK PERTAMA ( I ), PIHAK KEDUA ( II ),

ENI MASWAR NY. WA DEWI

NIP. 19740523 199403 2 003

MENGETAHUI / MENYETUJUI :

Kepala Puskesmas Waetuno

WA ODE RUMANI
NIP. 19581231 198106 2 005
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tiga
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ENI MASWAR, AMG.

NIP : 19740523 199403 2 003
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)
Telah menyerahkan bahan makanan kepada :
II. Nama : Ny. Wangki’i
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Waha, Kec. Wangi-Wangi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (II)

Telah menerima barang-barang dari pihak pertama dalam kondisi BAIK.

Demikian Berita Acara Penyerahan/Penerimaan Barang ini dibuat, untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

PIHAK PERTAMA ( I ), PIHAK KEDUA ( II ),

ENI MASWAR NY. WANGKI’I

NIP. 19740523 199403 2 003

MENGETAHUI / MENYETUJUI :

Kepala Puskesmas Waetuno

WA ODE RUMANI
NIP. 19581231 198106 2 005