BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : UPT. PUSKESMAS MENGWI II
Kab./Kota BADUNG
Tanggal : 18 S/D 19 Agustus 2016
Surveior : Tim Pendampingan Kabupaten Badung

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1. 10 10 SK PUSKESMAS, Brosur, Jadwal ada

EP 2 5 10 ada brosur,jadwal pelayanan dalam dan luar gedung jadwal pemasangan jadwal pelayanan
EP 3 10 10 sms,pohon saran,forum kesehatan desa melalui MMD

EP 4 10 10 bukti hasil survey kesehatan masyarakat

EP5 10 10 bukti,proses analisis,ruk,rpk ada tiap tahun
Ep6 10 10 Tugas dan fungsi tertera dlm perencanaan lima tahunan puskesmas

Jumlah 55 60 91.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1. 10 10 Ada laporan dari masyarakat dan hasil survei
EP 2 10 10 ada identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat membuat SOP umpan balik
EP 3 10 10 ada respons terhadap umpan balik masyarakat
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 ada hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjut

EP 2 10 10 ada bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan
di puskesmas dan di luar gedung
EP 3 10 10 Ada penerapan sisten informasi puskesmas secara elektronik
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

EP1 10 10 Ada dokumen RUK
EP 2 10 10 Ada dokumen RPK
Ep3 10 10 Notulen ada, Tupoksi ada, visi dan misi ada
Ep4 10 10 Ada dokumen RUK dan RPK terintergrasi
EP 5 10 10 Ada dokumen RUK dan RPK terintergrasi berdasarkan target kinerja yg
telah ditetapkan
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 ada SOP Monitoring, monitoring dilakukan 2 kali setahaun Evaluasi monitoring adalah ketepatan waktu, tempat sasaran

EP 2 10 10 Ada SK tentang indikator prioritas monitoring

EP 3 10 10 ada SOP Monitoring, analisis hasil monitoring serta tindak lanjut

EP 4 0 10 belum ada revisi rencana, pelaksanaan hasil monitoring membuat revisi rencana, pelaksanaan hasil monitoring
Jumlah 30 40 75.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Ada SK tentang jenis-jenis pelayanan
EP 2 10 10 pengunjung paham tengtang jenis2 layanan puskesmas
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Ada sosialaisasi dgn bukti surat undangan pertemuan forum, daftar
hadir, hasil forum, dokumentasi
EP 2 10 10 ada evaluasi penyampaian informasi rencana tindak lanjut tindak lanjut dari hasil evaluasi
Jumlah 20 20 100.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 ada hasil survei pengguna layanan
EP 2 10 10 ada hasil evaluasi dari hasil survei pengguna layanan
EP3 10 10 ada jadwal pelayanan, bukti pelaksanaan
EP 4 10 10 ada mekanisme memudahkan akses pelayanan : sms,
Ep5 10 10 Ada sistem informasi puskesmas secara elektronik, berupa siaran
keliling, media TV/DVD
Ep6 10 10 Ada media komunikasi antara pengelola dg pengguna layanan.
Jumlah 60 60 100.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Ada jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
EP 2 10 10 Ada proese penyusunan jadwal
EP 3 10 10 Ada monev pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal rencana tindak lanjut
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

EP1 10 10 Ada SOP Koordinasi Integrasi antara penyelenggara program dan
penyelenggara layanan
EP 2 5 10 Ada Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan tp melengkapi pendokumentasian
belum lengkap
EP3 10 10 Ada SOP ttg pengkajian dan tindaklanjut masalah spesifikdlm
penyelenggaraan program dan pelayanan pusk
EP 4 10 10 Ada kajian dan Tindaklanjut terhadap masalah potensial yg tjd pada
penyelenggaraan pelayanan
EP5 10 10 ada bukti pelaksanaan kegiatan monev dan tindak lanjut
Ep 6 10 10 Ada bukti pemberian informasi, bukti hasil evaluasi pemberian
informasi
Ep 7 10 10 ada bukti perbaikan alur kerja dlm pelaksanaan program pusk
Ep8 10 10 Ada bukti konsultasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan, ada
dokumen laporan minilok bulanan
Ep 9 10 10 Ada kegiatan koordinasi dalam pelaksanaan program , ada SOP
Koordinasi
Ep 10 10 10 Ada SK Penerapan manajemen resiko, , ada SOP penyelenggaraan
program dan pelayanan, ada sop tertb administrasi, pengembangan
teknologi

Ep 11 10 10 adanya Sk dan SOP yg ditetapkan oleh ka.pusk.

Jumlah 105 110 95.45%
Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
EP1 10 10 ada sop keluhan dan umpan balik dari masyarakat, Disiapkan nomor Buatkan buku dokumen untuk menanggapi keluhan
hp utk menerima keluhan melalui sms, ada web pusk
EP 2 10 10 Ada analisis dan RTL keluhan dan umpan balik keluhan
EP3 10 10 Ada bukti tindak lanjut umpan balik keluhan, terdokumen
EP 4 10 10 Ada evaluasi terhadap tindak lanjut / umpan balik berupa hasil analisa
keluhan yang dibahas dlm rapat bulanan
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggungjawab,

EP2 10 10 Ada laporan kinerja rapat bulanan, tiga bulanan dan rpt program,

EP 3 10 10 Ada indikator penilaian kinerja

Ep 4 0 10 Tidak ada penetapan tahapan untuk mencapai target yg ditetapkan Membuat penetapan tahapan untuk mencapai target
sesuai dgn penetapan oleh dikes
EP5 10 10 Ada monitoring dan penilaian kinerja hasil dan tindak lanjut
Jumlah 40 50 80.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 5 10 belum Ada sk hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian membuat sk hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil
kinerja thd pihak terkait, tetapi sdh dianalisa penilaian kinerja thd pihak terkait, yang sdh dianalisa
EP2 5 10 sdh melaksanakan kaji banding tp blm membandingkan data kinerja membuat perbandingan data kinerja thd standar dan
thd standar dan puskesmas lain serta blm ada RTL puskesmas lain serta blm ada RTL
EP 3 5 10 Ada hasil penilaian kinerja tp blm ada Rekam tidaklanjut penilaian membuat Rekam tidaklanjut penilaian kinerja dlm bentuk
kinerjadlm bentuk upaya perbaikan kinerja upaya perbaikan kinerja
Ep4 10 10 Ada RUK dilengkapi dengan analisa penilaian kinerja, Pada RUK lengkapi dengan analisa penilaian kinerja
EP5 10 10 Ada pencatatan dan pelaporan secara rutin, ada laporan penilaian
kinerja
Jumlah 35 50 70.00%
Total Skor 545
Total EP 590 92.37%
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : UPT.PUSKESMAS MENGWI II
Kabuaten/Kota BADUNG
Tanggal : 18 S/D 19 Agustus 2016
Surveior : Tim Pendamping KabupatenBadung

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

Membuat bukti analisis kebutuhan pendirian

EP1 0 10 blm ada bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas puskesmas
Membuat bukti pertimbangan tata ruang
EP 2 0 10 belum ada daerah
EP3 0 10 blm ada Pertimbangan rasio membuat Pertimbangan rasio
EP 4 10 10 Ada bukti izin operasional
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Bangunan puskesmas permanen
EP 2 10 10 Bangunan puskesmas tidak tergabung dengan tempat tinggal
EP 3 10 10 Disesuaikan dengan persyaratan bangunanan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 ada ketersediaan pelayanan dan kemudahan akses
EP 2 10 10 Tersedia tata ruang,denah
sdh mengakomodir orang dgn kepentingan khusus seperti disabilitas, anak-
EP 3 10 10 anak atau lansia
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP1 10 10 tersedia prasaran puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 10 10 ada Jadwal,bukti pemeliharaan alat
Ep3 10 10 ada bukti pelaksaan monitoring, hasil monitoring
Ep4 10 10 ada bukti pelaksaan monitoring, hasil monitoring
EP 5 10 10 ada bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP1 10 10 ada daftar Inventaris peralatan medis dan non medis

EP2 10 10 ada jadwal pemeliharaan alat dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

EP 3 10 10 ada bukti monitoring
EP 4 10 10 ada bukti tindak lanjut monitoring
EP5 10 10 ada bukti tindak lanjut
EP6 10 10 ada daftar peralatan yang perlu kalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaan

EP 7 5 10 Tidak ada bukti izin peralatan Mengusulkan izin peralatan IPAL dan Incenerator
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP1 10 10 ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas
EP 2 10 10 Ada SK Kompetensi
EP3 10 10 Ada persyaratan Kopetensi Kepala Puskesmas
EP 4 10 10 ada Dokumen profil Kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP1 10 10 Ada analisis kebutuhan tenaga
EP 2 10 10 Sudah ada SK persyaratan kompetensi untuk semua pegawai
ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga thd persyaratan, rencana
Ep3 10 10 kebutuhan dan tindak lanjut
Ep4 10 10 ada uraian tugas tiap pegawai
EP 5 10 10 ada bukti SIK,SIP
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 SK Struktur organisasi
EP 2 10 10 Sudah ada SK Penanggung jawab program
EP 3 10 10 Ada SOP Komunikasi dan koordinasi
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Sudah ada uraian tugas
EP 2 10 10 Sudah dilaksanakan sosialisasi tupoksi
EP 3 10 10 sudah dilaksanakan evaluasi tupoksi
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP1 10 10 Evaluasi kajian terhadap struktur Organisasi
EP2b 10 10 Melaksanakan tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi Organisasi
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP1 10 10 Sudah ada SK Kompetensi untuk semua jabatan dan staf
Ada disusun pola ketenagaan, pemetaan kompetensi dan rencana
EP2 10 10 pengembangan kopetensi kepala puskesmas
EP 3 10 10 Menyusun pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi
EP 4 10 10 Kelengkapan file kepegawaian

Ada bukti pelaksanaan recana pengembangasn kompetensi, STPPL, sertifikat

EP5 10 10 pelatihan
Melaksanakan evaluasi tindak lanjut penerapan
EP6 5 10 Tidak ada evaluasi tindak lanjut hasil pelatihan hasil pelatihan
Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Ada sk orientasi pegawai baru
EP 2 10 10 Ada KAK dan bukti pelaksanaan orientasi
EP 3 10 10 Ada SOP mengikuti seminar
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP1 10 10 Ada SK Visi, Misi,tujuan dan tata nilai puskesmas
EP 2 10 10 Ada SOP Komunikasi Visi, Misi, tutjuan dan tata nilai
Ada SOP peninjauan tata nilai dan tujuan puskesmas dan bukti pelaksanaan
Ep3 10 10 peninjauan ulang
Ep4 10 10 Ada SOP penilaian kinerja
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP1 10 10 Ada SOP tentang pengarahan kepala puskesmas dan buktinya
EP 2 10 10 Ada SOP penilaian kinerja dan buktinya / laporan penilaian Kinerja
Ep3 0 10 belum ada struktur organisasi tiap program buat stuktur organisasi tiap program
Ep4 10 10 SOP pencatatan dan pelaporan
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.3.8. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Sudah ada uraian tugas kepala Pusk, Penanggung jawab program/keg.
Ada SOP pemberdayaan masyarakat dlm perencanaan, pelaksanaan program
EP 2 10 10 puskesmas
EP 3 10 10 Ada SOP Komunikasi dgn sasaran program
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

Ada KAK, SOP penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan
EP 1 10 10 pelayanan
EP 2 10 10 SK dan SOP pendelegasian wewenang
Ada SOP pelaporan /umpan balik dari pelaksana kpd penanggung jawab
EP 3 10 10 program
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

Ada hasil minilokakarya ttg indentifikasi pihak terkait dalam penyelenggaraan
EP 1 10 10 program kegiatan puskesmas
EP 2 10 10 Ada uraian tugas pihak terkait / lintas sektor
EP 3 10 10 Ada SOP komunikasi dan koordinasi pihak terkait
EP 4 10 10 ada SOP Evaluasi peran pihak terkait, hasil evaluasi dan RTL
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

ada panduan pedoman mutu.pedoman pelayanan pusk, KAK penyelenggaraan
EP 1 10 10 program

EP 2 10 10 ada pedoman / panduan kerja untuk tiap upaya pusk dan kegiatan pelayanan
EP 3 10 10 ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya puskesmas
Ada SK pedoman, SOP pengendalian Dokumen dan SOP pengendalian
EP 4 10 10 rekaman
EP 5 10 10 Panduan penyusunan pedoman, panduan KAK dan SOP
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Ada SK tentang komunikasi internal
EP 2 10 10 Ada SOP komunikasi internal
EP 3 10 10 Dokumentasi kegiatan komunikasi internal
EP 4 10 10 Dokumentasi kegiatan komunikasi internal
EP 5 10 10 bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 SOP tentang kajian dampak negatif krgiatan pusk thd lingkungan

melengkapi SK, panduan, hasil penerapan
EP 2 5 10 Ada SK, panduan, hasil penerapan manajemn resiko, tp blm lengkap manajemn resiko,

ada hasil kajian dan Tindaklanjut thd gangguan - dampak negatif thd
EP 3 10 10 lingkungan dan pencegahannya
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Ada identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayaan kesehatan
 EP 2 10 10 Ada jadwal pembianaan dan hasil pembinaan
EP 3 10 10 Ada dicatat dalam buku supervisi
EP 4 10 10 Ada tindak lanjut kegiatan pembinaan
EP 5 10 10 Dokumentasi dan pelaporan hasil pembinaan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

ada keterlibatan ka.pusk dan upaya puskesmas dlm perencanaan penggunaan,

EP 1 10 10 monitoring anggaran
EP 2 10 10 Ada SK dan uraian tugas pengelola keuangan
EP 3 10 10 Ada panduan penggunaan anggaran
EP 4 10 10 Ada panduan pembukuan anggaran
0 EP 5 10 10 Ada SOP audit penilaian kinerja pengelpla keuamgan
EP 6 10 10 Hasil audit kinerja pengelola keuangan ( dari Inspektorat )
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Ada Skdan uraian tugas pengelolaan keuangan
EP 2 10 10 ada SK dan Uraian tugas pengelola keuangan

ada pedoman pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen

EP 3 10 10 proses pengelolaan keuangan
Dokumen laporan dan pertanggungjawab keuangan penanggung jawab
EP 4 10 10 keuangan
EP 5 10 10 Bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit keuangan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 SK ketersediaan data dan informasi puskesmas
EP 2 10 10 ada SOP, pengumpulan, penyimpanan dan retrievieng data
EP 3 10 10 ada SOP analisis data

EP 4 10 10 ada SOP pelaporan dan distribusi informasi

Membuat Bukti evaluasi dan tidak lanjut
EP 5 0 10 blm ada feedback dari dinas ttg pelaporan pengolahan data
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

SK hak dan kewajiban pasien, brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
EP 1 10 10 sasaran Program,
EP 2 10 10 Bukti soasialisasi hak dan kewajiban pasien
EP 3 10 10 Ada SK dan SOP pemenuhan hak dan kewajiban pengguna
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Ada SK tentang peraturan internal
EP 2 10 10 Peraturan internal karyawan sesuai dgn visi,misi dan tujuan puskesmas
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

ada SK ttg penyelenggaraan kontrak dgn pihak ketiga, SK penetapan pengelola
EP 1 10 10 pihak ketiga
EP 2 10 10 Ada dokumen kontrak
EP 3 10 10 Ada dokumen kontrak
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 SK indikator dan standar kinerja dan dokumen kontrak
SOP monitoring kinerja pihak ketiga, instrumen monev, hasil monev pihak
EP 2 10 10 ketiga
EP 3 10 10 Bukti tindaklanjut hasil monev bukti tindak lanjut
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 SK uraian tugas pengelola barang
EP 2 10 10 Ada daftar inventaris barang
EP 3 10 10 Ada program pemeliharaan sarana dan prasaranan
EP 4 10 10 Ada pelaksanaan pemeliharaan sarana prasarana
EP 5 10 10 Tempat penyimpanan / gudang sarana dan prasana
Ada sk penanggungjawab kebersihan lingkungan, program kerja kebersihan
EP 6 10 10 lingkungan

EP 7 10 10 Pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai jadwal

EP 8 10 10 Ada SK penanggungjawab kendaraan, program kerja perawatan kendaraan

EP9 10 10 Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
EP 10 10 10 Pencacatan dan pelaporan barang inventaris
Jumlah 100 100 100.00%
Total Skor 1145 1210
Total EP 1210
CAPAIAN 94.63%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS MENGWI II
Kab/ Kota BADUNG
TANGGAL : 18 s/d 19 Agustus 2016
survior : Tim Pendamping Kabupaten Badung

KRITERIA 3.1.1. SKOR Skor Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Ada SKPenanggung jawab Manajemen Mutu

EP 2 10 10 Ada Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab

Ada pedoman mutu dan kinerja mutu, ada notulen rapat tinjauan manajemen mutu
EP 3 10 10 tahun 2016

EP 4 10 10 Ada SK.tentang Kebijakan Mutu

EP 5 10 10 Ada Bukti Komitmen bersama dan notulen bersama

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Ada Rencana tahunan Perbaikan Mutu & Kinerja puskesmas
Ada bukti perbaikan pelaksanaan perbaikan Mutu melalui rapat manajemn belum
EP 2 5 10 ada notulen Membuat Notulen tahun 2016
Ada SOP pertemuan Tinjauan Manajemen dan hasilnya, hasil pertemuan dan
EP 3 10 10 rekomendasi

EP 4 0 10 belum ada Dokumen rencana tindak lanjut, bukti hasil pelaksanaan tindak lanjut Membuat Dokumen RTL
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

Sosialisasi ke semua petugas ttg
EP 1 10 10 semua petugas memahami petugas dlm peningkatan mutu peningkatan manajemen mutu
EP 2 10 10 Ada identifikasi pihak terkait ttg peran masing-masing Mensosialisasikan peran2 masing2 ptgs

EP 3 10 10 Ada notulen rapat,catatan, Inovasi pihak terkait thn 2015 dan thn 2016 belm ada

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Ada laporan Kinerja dan Analisis

EP 2 10 5 Ada SOP audit internal , pembentukan Tim,Pelatihan & Program kerja audit Membuat dokumen pelaksanaan pelatih
Internal tetapi belum ada dokumen pelaksanaan pelatihan an dan program kerja
EP 3 0 5 Belum ada laporan hasil audit Internal membuat laporan audit internal
membuat laporan RTL temuan Audit
EP 4 0 10 Belum ada laporan tindak lanjut temuan Audit Internal Internal

Ada SOP Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah tapi dokumen proses
EP 5 10 10 rujukan belum ada

Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Ada SOP utk mendapat asupan Pengguna tttg kinerja Puskesmas

EP 2 10 10 Ada bukti pelaksanaan survei, atau kegiatan forum forum pemberdayaan masyarakat
EP 3 10 10 Ada analisis dan tindak lanjut asupan hasil survei
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Ada SK tentang indikator mutu & kinerja puskesmas
EP 2 10 10 ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu & kinerja belum lengkap
EP 3 10 10 Ada SOP tentang tindakan korektif tapi belum ada dokumen analisis mutu Membuat analisis masalah mutu
EP 4 10 10 Ada SOP tentang tindakan preventif tapi belum ada dokumen analisi mutu Membuat dokumen analisi mutu
Membuat bukti pelaksanaan
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut belum lengkap tindaklanjut
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal FAKTA / ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 ada rencana ( KAK ) kajibanding
EP 2 10 10 Ada instrumen Kajibanding
EP 3 10 10 Asda dokumen Pelaksanaan Kajibanding
EP 4 5 10 Ada data Analisis Kajibanding tp blm di analisa buat analisa kajibanding
EP 5 5 10 ada rencana tindak lanjut Kajibanding sedang proses
EP 6 10 10 Ada pelaksanaan Tindaklanjut kajibanding tapi belum semua

EP7 5 10 Ada hasil Evaluasi dan Tidaklanjut kajibanding belum lengkap Tindaklanjuti semua hasil kajibanding
Jumlah 55 70 78.57%

Total Skor 260

Total EP 310
CAPAIAN 83.87%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS MENGWI II
Kab./Kota : BADUNG
Tanggal : 18 s/d 19 agustus 2016
Surveior : Tim Pendamping Kabupaten Badung

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Sudah ada SOP

KA sudah ada,Metoda sudah ada, Instrumen analisis
EP 2 10 10 kebutuhan & harapan masy ada
EP 3 10 10 Sudah ada catatan hasil analisis
Sudah ada rencana kegiatan yg ditetapkan Ka. Pusk. Tetapi
EP 4 5 10 belum lengkap lengkapi rencana kegiatan
belum ada Bukti pelaksanaan sosialisasi berupa surat
EP 5 0 10 undangan, daftar hadir & notulen segera lengkapi bukti pelaksanaan
EP 6 10 10 SOP Koordinasi dn komunikasi sudah ada
ada rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
EP 7 5 10 Puskesmas tetapi belum lengkap segera lengkapi rencana kegiatan UKM
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 KA Sudah ada, tetapi belum lengkap segera lengkapi KA

sdh ada dokumen hsl identifikasi umpan balik, analisis &

EP 2 10 10 tindk lnjt thd ident. Ump. balik
SOP Suda ada, Dokumentasi pelaksanaan pembahasan,
EP 3 10 10 hasil & RTL ada
sudah ada Bukti perbaikan rencana pelaksanaan UKM
EP 4 5 10 tetapi belum lengkap lengkapi bukti perbaikan rencana pelaksanaan UKM
EP 5 0 10 Belum ada buktikan sdh dilaksanakan tindak lanjut dgn bukti-bukti pendukungnya.
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada hasil identifikasi masalah
ada ada bukti peluang perbaikan inovatif, tetapi belum
EP 2 5 10 lengkap segera lengkapi
 sudah ada bukti pembahasan melalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat dgn lintas program dan
EP 3 5 10 lintas sektor segera lengkapi bukti pembahasan

EP 4 5 10 sudah dilakukan evaluasi tapi blm ada rencana perbaikan Agar dibuat rencana perbaikannya
sudah dilaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif dan bukti
EP 5 5 10 pelaksanaan sosialisasi tetapi belum lengkap segera lengkapi bukti pelaksanaan
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada jadwal dan rencana pelaksanaan kegiatan
EP 2 10 10 ada data pelaksana UKM
EP 3 10 10 ada bukti sosialisasi Jadwal & pelaksanaan kegiatan
EP 4 10 10 ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM
EP 5 10 10 ada bukti evaluasi dan dan tindak lanjut
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada bukti penyampaian informasi kepada masyarakat
EP 2 10 10 sudah diinformasikan pd lintas program
ada bukti penyampaian informasi kepada lintas program
EP 3 10 10 terkait -
ada bukti evaluasi & informasi kpd sasaran, lintas prog tapi
EP 4 5 10 evaluasi dgn LS blm dilakukan Lakukan ev. thd kejelasan informasi yg diberikan kpd lintas sektor
sudah ada rencana tindak lanjut tapi belum ada
EP 5 5 10 evaluasinya buat evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada Jadwal pelaksanaan UKM Puskesmas -
Sudah ada Rencana , evaluasi metoda& teknologi yg
EP 2 10 10 digunakan dan Tindak lanjutnya
sudah ada Jadwal disosialisakan dibuktikan dgn surat,
EP 3 5 10 daftar hadir n notulen tetapi belum lengkap segera lengkapi jadwal sosialisasi yang dibuktikan dengan surat
EP 4 5 10 ada hasil evaluasi & tindak lanjut tapi belum lengkap lengkapi hasil evaluasi & tindak lanjut
EP 5 5 10 sudah ada bukti Tindak lanjut thd evaluasi akses tetapi bel lengkapi bukti Tindak lanjut thd evaluasi akses
EP 6 10 10 SOP Sudah ada
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada SOP
sdh ada SOP penyusun. jadwal & tmpat pelaks. keg.
EP 2 10 10 cermin kesepakatan dgn linsek/linprog
sudah ada SOP monitoring kegiatan tepat waktu, tepat
EP 3 10 10 tempat dan tepat sasaran
EP 4 10 10 sudah ada SOP Evaluasi kegiatan tepat waktu, tempat dan sasaran
EP 5 10 10 Sudah ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

sudah ada hasil identifikasi Masalah & hambatan
EP 1 5 10 pelaksanaan keg. UKM, tetapi belum lengkap lengkapi hasil identifikasi
sudah ada bukti pelaksanaan hsl identifikasi masalah &
EP 2 10 10 hambatan
Sudah ada rencana tindak lanjut utk mengatasi mslh &
EP 3 5 10 hambatan , tetapi belum lengkap lengkapi rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan
EP 4 5 10 Sudah ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut

EP 5 5 10 ada Evaluasi thd tindak lanjut & masalah belum lengkap lengkapi bukti evaluasi
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

Sudah ada SK ttg media komunikasi utk menangkap
EP 1 10 10 keluhan masyarakat/sasaran -
Sudah ada SK ttg media komunikasi utk umpan balik thd
EP 2 10 10 keluhan masyarakat/sasaran -
EP 3 10 10 sudah ada Bukti analisis thd keluhan

EP 4 10 10 sudah ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd keluhan

 ada umpan balik kpd masy/sasaran ttg tindak lanjut
EP 5 10 10 menanggapi keluhan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Sudah ada SK. Indikator dan target pencapaian kinerja UKM

Sudah Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yg
EP 2 10 10 ditetapkan

EP 3 10 10 ada Hasil analisis pencapaian indikator kegiatan UKM

EP 4 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan tindak lanjut -
EP 5 10 10 ada Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
Jumlah 50 50 100.00%

Total Skor 425

Total EP 530
CAPAIAN 80.19%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas : UPT. PUSKESMAS MENGWI II

Kab./Kota :BADUNG
Tanggal : 18 s/d 19 Agustus 2016
Surveior : Tim pendamping Kabupaten Badung

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 ada SK Pesyaratan kompetensi PJ UKM Puskesmas ,
EP 2 10 10 ada SK penetapan PJ UKM
EP 3 10 10 ada hasil analisis kompetensi
EP 4 10 10 ada Rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK Kapus ttg kewajiban mengikuti program orientasi
EP 2 10 10 Ada KAK program orientasi yg ditetapkan oleh kapus
EP 3 10 10 Ada SOP , bukti pelaksanaan orientasi ( laporan pelaksanaan orientasi)
EP 4 10 10 Ada hasil evaluasi, tindak lanjut thd pelksanaan orientasi
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Ada KAK program UKM yg memuat tujuan , sasaran , tata nilai pusk. Tetapi
EP 1 10 10 lengkap
EP 2 10 10 ada bukti komunikasi tujuan sasaran, tata nilai pelaksanaan sasaran
EP 3 10 10 ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP ada , ada bukti pelaksanaan pembinaan
EP 2 10 10 ada KAK pembinaan dan bukti pembinaan sdh ada
EP 3 10 10 ada Bukti pelaksanaan pembinaan , jadwal pelaksanaan pembinaan
EP 4 10 10 ada KAK , tahapan ,jadwal ,kegiatan UKM dan bukti sosialisasi
EP 5 10 10 ada Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
EP 6 10 10 ada KAK program memuat peran lintas program dan lintas sektor
ada Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
EP 7 5 10 koordinasi lintas program lintas sektor
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

ada Hasil identifiksi risiko thd lingkungan dan masyarakat akibat
EP 1 5 10 pelaksanaan kegiatan, tetapi belum lengkap lengkapi hasil identifikasi
EP 2 5 10 ada Hasil analisis risiko, tetapi belum lengkap lengkapi hasil analisis resiko
EP 3 5 10 ada Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko, tetapi belum lengkap lengkapi rencana pencegahan dan minimaslisasi resiko
ada Bukti pelaksanaan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko, tetpi lengkapi bukti pelaksanaan upaya pencegahan dan
EP 4 5 10 belum lengkap minimalisasi
ada Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko, tetapi lengkapi hasil evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan
EP 5 5 10 belum lengkap dan minimalisasi risiko
EP 6 10 10 ada Bukti pelaporan dan tindak lanjut
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

ada SK kapusk ttg kewajiban PJ UKM pusk. Dan pelaksana utk
EP 1 10 10 memfaslitasi PSM
EP 2 10 10 ada Rencana, KAK, , SOP Pemberdayaan masyarakat
EP 3 10 10 ada SOP pemberdayaan masyarakat
EP 4 10 10 ada sop komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
EP 5 10 10 ada Bukti perencanaan dan pelaksanaan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 2 10 10 ada RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
ada RUK dan RPK yang bersumber dari APBN, APBD , Swasta dan
EP 3 10 10 swadaya masy
EP 4 10 10 ada KAK tiap UKM, tetapi belum lengkap
EP 5 10 10 ada Jadwal kegiatan tiapUKM
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada Hasil kajian kebutuhan masyarakat
EP 2 10 10 ada Hasil analisis kebuthan dan harapan sasaran berupa laporan SMD
EP 3 5 10 Hasil analisis kebutuhan dan harapan sedang proses buatkan Hasil analisis kebutuhan dan harapan
EP 4 10 10 ada RPK Puskasmas
EP 5 10 10 ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Hasil monitoring kegiatan( ada)
EP 2 10 10 ada SOP monitoring, tidak ada jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP 3 10 10 SOP pembahasan hasil monitoring
EP 4 5 10 ada hasil penyesesuaian rencana, tetapi belum lengkap Buatkan hasil penyesuaian rencna
EP 5 10 10 SOP perubahan rencana kegiatan
EP 6 10 10 dokumentasi hasil monitoring (ada)
EP 7 10 10 dokumentasi proses dan hasil pembahasan (ada)
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Uraian tugas penanggungjawab UKM (ada)
EP 2 10 10 Uraian tugas pelaksana (ada)
EP 3 10 10 Isi dokumen uraian tugas : tugas, tanggungjawab, dan kewenangan (ada)
EP 4 10 10 isi dokumen uraian tugas meliputi tugas pokok dan integrasi (ada)
EP 5 10 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada pelaksana (ada)
EP 6 10 10 Bukti pendistribusian uraian tugas kepada pelaksanan (ada)
EP 7 10 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program (ada)
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Hasil monitoring kapus thd PJ UKM Pusk ttg pelaksanaan uraian tugas
EP 1 10 10 (ada)
 Hasil monitoring PJ UKM Pusk thd pelaksana ttg pelaksanaan uraian tugas
EP 2 10 10 (ada)
EP 3 10 10 ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas oleh kapus
EP 4 10 10 ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas oleh PJ. UKM
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

SK Kapus no 21 ttg kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian
EP 1 10 10 tugas (ada)
EP 2 10 10 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang (ada)
EP 3 10 10 Uraian tugas yang direvisi (ada)
EP 4 10 10 ada hasil revisi uraian tugas
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing, (ada)
EP 2 10 10 Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas (ada)
EP 3 10 10 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas (ada)
EP 4 10 10 KA program ttg peran lp dan ls (ada)
EP 5 10 10 Bukti pelaksanaan pertemuan lp/ ls (ada)
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK kapusk., SOP ttg mekanisme komunikasi dan koordinasi program (ada)
EP 2 10 10 Bukti pelaksanaan komunikasi lp/ls (ada)
EP 3 10 10 Bukti pelaksanaan kooordinasi lp/ls (ada)
EP 4 10 10 hasil evaluasi , rencana tindak lajut thd pelksanaan koordinsi lp/ls (ada)
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK kapusk. ,SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM (ada)
EP 2 10 10 SK,Panduan, SOP pengendalian dokumen (ada)
ada SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelksanaan pengendalian
EP 3 10 10 dokumen eksternal
 SOP dn bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
EP 4 10 10 penyelenggaraan pusk.(ada)
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada SK kapus ttg monitoring , hasil monitoring pengelolaan dan pelaksaan
EP 2 10 10 ada SOP, jadwal dan pelaksanaan
EP 3 10 10 ada PJ UKM Puskesmas paham thd kebijakan dan prosedur monitoring
EP 4 10 10 Hasil monitoring (ada)
EP 5 10 10
ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK evaluasi kinerja UKM (ada)
EP 2 10 10 SOP evaluasi kinerja (ada)
EP 3 5 10 belum semua pelaksana paham Kebijakan dan prosedur evaluasi UKM pusk agar dipahami
EP 4 10 10 SOP evaluasi kinerja (ada)
EP 5 10 10 ada Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi UKM pusk
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program UKM
EP 2 10 10 hasil monitoring , rtl dan bukti tindak lanjut (ada)
EP 3 10 10 dokumentasi hasil monitoring (ada)
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana ditulis dalam notulen
EP 2 10 10 ada di laksanakan kajian pencapaian kinerja
EP 3 10 10 ada tindak lanjut
EP 4 10 10 ada dokumentasi hasil kajian
EP 5 10 10 ada pertemuan utk pembhsan hasil penilaian kinerja
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Hasil penilaian kinerja (ada)
EP 2 10 10 Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja , bukti penilaian (ada)
EP 3 10 10 Bukti tl, laporan ke dinkes (ada)
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK hak dan kewaranjiban sasaran (ada)
EP 2 10 10 ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada,SK aturan , tata nilai , budaya dalam pelaksanaan UKM pkm
EP 2 10 10 memahami aturan ,tata nilai & budaya dlm penyeleng. UKM pusk.
EP 3 5 10 Pelaks. aturan , tata nilai dan budaya dlm enyelenggaraan UKM pusk. pelaksanaan agar ditingkatkan lg
EP 4 10 10 ada bukti tindak lanjut
Jumlah 35 40 87.50%

Total Skor 960

Total EP 1010
CAPAIAN 95.05%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : UPT. PUSKESMAS MENGWI II

Kab./Kota : BADUNG
Tanggal : 18 s.d 19 Agustus 2016
Surveyor : Tim Pendamping Kabupaten Badung

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

ada Bukti adanya komitmen , ( ada notulen pertemuan, surat undangan,

EP 1 10 10 daftar hadir )
EP 2 10 10 ada SK ka pusk ttg peningkatan kinerja

EP 3 10 10 ada SK Ka pusk ttg tata nilai dlm pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
EP 4 5 10 Belum semua pelaksana paham ttg tata nilai pusk.
EP 5 5 10 ada Rencana perbaikan kinerja , tidak ada tindak lanjut
EP 6 10 10 ada bukti inovasi program kegiatan
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

EP 2 10 10 ada Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya

EP 3 10 10 ada Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja scr berkesinambungan

EP 4 10 10 ada Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monntoring
EP 5 5 10 belum lengkap bukti pelaksanaan
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada notulen dan daftar hadir pertemuan lintas progam dan linsek
EP 2 5 10 ada saran inovatif dari lintas program lintas sektor tetapi belum lengkap
EP 3 10 10 ada bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 4 10 10 ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan rencana perbaikan kinerja
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada Panduan , ada instrumen survei, bukti pelaksanaan survei

EP 2 5 10 Ada bukti pelaksanaan MMD, surat undangan, daftar hadir, notulen
EP 3 10 10 Ada RPK
EP 4 10 10 ada bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada SK ka pusk , ada SOP tentang dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

EP 2 10 10 ada dokumentasi kegiatan perbaikan
EP 3 10 10 ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lp dan ls
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

ada Rencana kaji banding pelaksanaan UKM puskesmas, dan bukti laporan
EP 1 10 10 tetapi belum lengkap
EP 2 10 10 ada Instrumen kaji banding
EP 3 10 10 ada Laporan pelaksanaan kaji banding
EP 4 10 10 ada rencana perbaikan banding pelaksanaan UKM puskesmas
EP 5 10 10 ada laporan pelaksanaan perbaikan sdh lengkap
EP 6 10 10 ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding belum lengkap
EP 7 10 10 ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 265
Total EP 290
CAPAIAN 91.38%
SKM).

REKOMENDASI

Pelaksana agar memahami lagi ttg aturan dan tata nilai budaya
Dibuatkan tindk lanjut perbaikan kinerja

lengkapi bukti pelaksanaan

buat usulan atau saran inovasi

sedang dlm proses

 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : UPT. Puskesmas Mengwi II
Kab./Kota Badung
Tanggal : 18 s/d 19 Agustus 2016
Surveior : Tim Pendamping Akreditasi Kabupaten Badung

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

EP 1 10 10 Ada SOP pendaftaran,
EP 2 10 10 ada bagan alur pendaftaran
EP 3 10 10 petugas memahami dan melaksanakan sesuai sop
EP 4 10 10 pasien memahami prosedur pendaftaran

EP 5 10 10 ada, menilai kepuasan pelanggan melalui pohon saran dan dengan kuesioner IKM
EP 6 10 10 ada hasil survei dan RTL
EP 7 10 10 ada SOP identifikasi pasien,
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada media informasi berupa leaflet dan poster, papan informasi
EP 2 10 10 ada hasil evaluasi pendaftaran
EP 3 10 10 ada sop penyampaian informasi, ketersediaan informasi lainnya
EP 4 10 10 ada catatan petugas ketika diminta informasi dan hasil evaluasi
EP 5 5 10 ada informasi ttg fasilitas rujukan, tp MOU sedang dlm proses membuat MOU dengan fasilitas rujukan terekait
EP 6 5 10 ada ketersedian informasi tentang bentuk kerjasama dgn fasilitas rujukan lain membuat MOU dengan fasilitas rujukan terekait
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada informasi hak dan kewajiban pasien
EP 2 10 10 ada bukti petugas memahami hak hak pasien dgn mengadakan sosialisasi
EP 3 10 10 ada sop penyampaian hak dan kewajiban pasien
EP 4 5 10 ada persyaratan konpetensi petugas, pola ketenagaan tetapi kesesuaian belum melatih petugas pendaftaran
EP 5 10 10 ada persyaratan konpetensi petugas pendaftaran
EP 6 10 10 ada sop pendaftaran
EP 7 10 10 ada, SOP rapat antar unit kerja dan SOP tranfer antar unit
EP 8 10 10 ada, sosialisasi hak dan kewajiban pasien, berupa brosur flayer dan laflet
Jumlah 75 80 93.75%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada sop alur pelayanan masing-masing poli
EP 2 10 10 ada, sop alur pelayanan
EP 3 10 10 ada,papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
membuat Mou dengan sarana kesehatan rujukan dengan
EP 4 0 10 blm ada MOU dgn sarana kesehatan rujukan bukti pelksanaan rujukan
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

membuat identifikasi hambatan bahasa, budaya,
EP 1 0 10 belum ada hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain kebiasaan dan penghalang lain

melaksanakan upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika

belum ada Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan
EP 2 0 10 bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalan lain dan penghalan lain
EP 3 0 10 belum ada bukti adanya tindak lanjut membuat bukti adanya tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada sop pengkajian awal klinis
EP 2 10 10 ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan
EP 3 10 10 ada sop hasil mpelayanan medis, sop asuhan keperawatan

SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yg tdk perlu , catatan RM

menunjukkan tidak adanya pengulangan yg tidak perlu (belum sempurna), audit RM
EP 4 10 10 (sudah), bukti evauasi segera lengkapi
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

segera membuat sop kajian awal ttg kelengkapan
EP 1 0 10 belum ada sop kajian awal ttg kelengkapan pengisian RM pengisian RM
EP 2 0 10 SOP kajian awal yg memuat info apa saja yg harus diperoleh selama proses pengkajian lengkapi

SK (ada), SOP koodinasi dan komunikasi ttg informasi kajian kepada petugas/ unit
EP 3 5 10 terkait(tdk ada), koordinasi dan komunikasi di RM (blm tercatat sempurna) lengkapi dan sempurnakan
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada Pedoman dan SOP triagge,
EP 2 10 10 KAK pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan usulkan untuk dilakukan pelatihan terkait
EP 3 10 10 bukti pelaksanaan prioritas pasien dilakukan sesuai triage

EP 4 5 10 Ada SOP rujukan pasien emergency , bukti resume medis pasien yg dirujuk blm lengkap lengkapi
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Ada persyaratan kompetensi , pola ketenagaan dan kondsi ketenagaanyang
EP 1 10 10 memberikan pelayanan klinis,
EP 2 10 10 ada SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan
EP 3 10 10 Ada SOP pendelegasian wewenang

ada persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untk tenaga
profesional yg belum memenuhi persyaratan kompetensi,bukti mengikuti pelatihan,
EP 4 5 10 sertifikat, KAK pelatihan belum lengkap lengkapi
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada persyaratan peralatan klinis dipusk , daftar inventaris alat di puskesmas
EP 2 10 10 ada sop pemeliharaan alat , sop sterilisasi alat , jadwal pemeliharaan alat
EP 3 10 10 ada sop pemeliharaan gedung , jadwal pelaksanaan , sop sterilisasi alat
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

ada sk dan sop penyusunan rencana layanan medis, sop penyusunan rencana layanan
EP 1 10 10 terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
EP 2 10 10 ada Bukti pelaksanaan sosialisasi
EP 3 5 10 ada SOP audit klinis , bukti evaluasi audit klinis (blm ada) lengkapi dgn bukti
EP 4 0 10 belum ada bukti tidak lanjut trhdp hasil evaluasi/audit klinis (blm ada) segera lengkapi
EP 5 0 10 bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut (blm ada) segera lengkapi
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 proses penyusunan rencana layanan belum melibatkan pasien lengkapi
EP 2 5 10 bukti SOAP pada RM (blm sempurna) sempurnakan
penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
EP 3 10 10 sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4 10 10 SK hak dan kewajiban Pasien
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada SOP layanan terpadu
EP 2 10 10 ada SOP layanan terpadu
EP 3 10 10 ada SOP layanan terpadu
EP 4 10 10 ada SOP layanan terpadu
EP 5 10 10 ada SOP penyampaian informasi ttg efek samping dan resiko pengobatan
EP 6 10 10 dokumentasi dlm RM
EP 7 10 10 ada sop pendidikan/penyuluhan pasien
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada sop informed concent
EP 2 10 10 ada form informed concent
EP 3 10 10 ada SOP infomed concent
EP 4 10 10 ada pendokuentasian informed concent
EP 5 10 10 ada Sop evaluasi informed concent ,Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SOP rujukan
EP 2 10 10 sop rujukan ada,catatan rujukan pada rekamdis Ada
EP 3 10 10 Ada sop persiapan pasien rujukan
EP 4 10 10 Ada sop rujukan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada sop rujukan , bukti catatan rujukan pada RM sedang dlm proses
EP 2 10 10 Ada sop rujukan dan bukti catatan rujukan pada RM
EP 3 5 10 perjanjian kerja sama Ada
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SOP Rujukan , resume klinis pasien yg dirujuk
EP 2 10 10 Ada resume klinis pasien yang dirujuk ttg kondisi pasien
EP 3 10 10 Ada resume klinis memuat prosedur dan tindakan2 lain yg dilakukan
EP 4 10 10 resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

ada sop rujukan , form monitoring pasien selama poses rujukan ,bukti monitoing
EP 1 10 10 rujukan
EP 2 10 10 ada persyaratan kompetensi petugas pendamping rujukan
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada pedoman /panduan pelayanan klinis , SOP pelayana klinis
EP 2 10 10 proses penyusunan dan penerapan rencana layanan ,hasil audit klinis
EP 3 10 10 proses pelaksanaan layanan sesua dengan panduan dan SOP
EP 4 10 10 proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan
EP 5 10 10 ada pendokumentasian rencana dan pelayanan klinis dlm RM
EP 6 10 10 perubahanan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien
perubahanan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien dan
EP 7 10 10 tercatat dlm RM
EP 8 10 10 ada form informed concent , dan tercatat dlm RM
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

ada daftar kasus gadar dan bukti pelaksaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus
EP 1 10 10 gadar
EP 2 10 10 ada sk dan sop penanganan pasien gawat darurat
EP 3 10 10 Ada SK dan SOP ada penangaan pasie beresiko tinggi
EP 4 10 10 MOU kerja sama dengan sarana kesehatan lain sedang dlm proses
EP 5 10 ada panduandan SOP kewaspadaan UNIVERSAL
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada SK dan SOP Penggunaan dan pemberian obat/ airan IV
EP 2 10 10 ada RM pasien ttg pencatatan dan pemberian obat/ cairan IV lengkapi hasil auditnya
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

ada daftar indikator klinis untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis dalam bentuk
EP 1 10 10 SK
bukti pelaksnaan dan pemantauan dgn mengguanakan indikator klinis belum
EP 2 5 10 sempurna semprnakan
EP 3 5 10 data hasil monitoring dan monitoring belum lengkap lengkapi
EP 4 5 10 data hasil monitoring da evaluasi trhdp capaian indikator kinerja belum lengkap lengkapi
EP 5 5 10 bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi blm lengkap lengkapi
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada SK dan SOP indifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan pasien
EP 2 10 10 SOP penanganan keluhan Ada
EP 3 10 10 ada hasil indentifikasi keluhan analisis dan tindak lanjut
EP 4 10 10 ada dokumentasi hasil indenifikasi keluahan analisis dan tindak lanjut
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada SK dan SOP untuk menghindari pengulangan yg tidak perlu dlm layanan klinis
EP 2 10 10 ada SK dan SOP untuk menjamin kesinambungan layanan

EP 3 10 10 ada integrasi dlm pelayanan klinis dan penunjang untuk menjamin kesinambungan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada SK hak dan kewajiban pasien , SOP penolakan pasien , form informed concent
ada pelaksanaan pemberian informasi ttg konsekuensi keputusanuntuk menolak dan
EP 2 10 10 tidak melanjutkan pengobatan
ada pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jwb berkaitan dgn keputusan
EP 3 10 10 menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
ada pelaksanaan pemberian informasi ttg ada alternatif pelayanan dan pengobatan tp
EP 4 5 10 belum tersedia layanannya menyediakan layanan alternatif
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada SK tentang jenis jeni ssedasi yg dapat dilakukan di puskesmas
EP 2 10 10 ada SK tenaga kesehatan yg mempnyai wewenang melakukan sedasi
EP 3 10 10 ada SOP pemberian anatesi lokal dan sedasi di puskesmas
bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama selama pemberian
EP 4 10 10 anastesi lokal dan sedasi ( form monitoring)
EP 5 10 10 ada bukti pencatatan dalam RM
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada catatan pada RM ttg pelaksanaan sebelum pembedahan
EP 2 10 10 Ada SOP tindakan pembedahan rencana asuhan pembedahan
EP 3 10 10 Ada SOP tindakan pembedahan sebelum melakukan pembedahan
EP 4 10 10 Ada SOP informed concent sebelum melakukan tindakan pembedahan
EP 5 10 10 Ada SOP tindakan pembedahan saat pelaksanaan pembedahan
EP 6 5 10 Bukti catatan operasi dan anatesi pada rekamedis (blm lengkap) lengkapi
 SOP tindakan pembedahan, yg memuat kegiatan monitoring pada wkt pembedahan
EP 7 5 10 maupun pemberian anatesi, dan setelah pembedahan lengkapi
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada SOP dan bukti pelaksanaan penyuluhan pada pasien
EP 2 10 10 ada panduanan penyuluhan , catatan penyuluhanpada pasien
EP 3 10 10 ada panduan penyuluhan pasien Ada dan media penyuluhan
hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien belum
EP 4 5 10 lengkap lengkapi
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 bukan puskesmas rawat inap
EP 2 10 10 bukan puskesmas rawat inap
EP 3 10 10 bukan puskesmas rawat inap
EP 4 10 10 bukan puskesmas rawat inap
EP 5 10 10 bukan puskesmas rawat inap
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 puskesmas rawat jalan bukan rawat inap
EP 2 10 10 puskesmas rawat jalan bukan rawat inap
EP 3 10 10 puskesmas rawat jalan bukan rawat inap
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 puskesmas rawat jalan bukan rawat inap
EP 2 10 10 puskesmas rawat jalan bukan rawat inap
EP 3 10 10 puskesmas rawat jalan bukan rawat inap
EP 4 10 10 puskesmas rawat jalan bukan rawat inap
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 puskesmas rawat jalan bukan rawat inap
EP 2 10 10 puskesmas rawat jalan bukan rawat inap
EP 3 10 10 puskesmas rawat jalan bukan rawat inap
EP 4 10 10 puskesmas rawat jalan bukan rawat inap
EP 5 10 10 puskesmas rawat jalan bukan rawat inap
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 puskesmas rawat jalan bukan rawat inap
EP 2 10 10 puskesmas rawat jalan bukan rawat inap
EP 3 10 10 puskesmas rawat jalan bukan rawat inap
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SOP tranformasi rujukan
EP 2 10 10 ada SOP rujukan , form rujukan , catatan dalam RM
EP 3 10 10 ada SOP rujukan, kriterian pasien yg perlu/harus dirujuk
EP 4 10 10 ada SOP rujukan, form persetujuan rujukan
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1290

Total EP 1510
CAPAIAN 85.43%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : UPT. Puskesmas MENGWI II

Kab./Kota BADUNG
Tanggal : 18 s/d 19 Agustus 2016
Surveior : Tim Pendamping Akreditasi Kabupaten Badung

KRITERIA SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI

8.1.1. Maksimal

ada Panduan Pemeriksaan, SK jenis jenis pelayanan laboratorium yang tersedia,

EP 1 10 10 SOP pemeriksaan LAB, brosur pelayanan laboratorium

EP 2 10 10 Ada Pola ketenagaan sesuai kompentensi dan ketentuan jam buka pelayanan
usui ke dikes untuk petugas lab
Ada persyaratan kompetensi analis/petugas lababoratorium tp belum punya
EP 3 5 10 analis
usui ke dikes untuk petugas lab
ada persyaratan kompetensi analis/petugas lababoratorium yg melakukan
EP 4 5 10 interpretasi hasil pemeriksaan (belum ada petugas Lab )
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.1.2. Maksimal

ada SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesemen pengambilan

EP 1 10 10 dan penyimpanan spesemen
EP 2 10 10 Ada SOP pemeriksaan Lab
lengkapi
Ada SOP pemantauan pelaksanaan Prosedur pemeriksaan lab ,hasil pemantauan
EP 3 10 10 dan tindak lanjut
lengkapi
ada SOP penilaian ketepatan penyerahan hasil , hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 10 10 hasil evaluasi
EP 5 10 10 Ada SK dan SOP pelayanan Lab diluar jam kerja
EP 6 10 10 ada SOP pemerikaaan laboratorium yang beresiko tinggi
EP 7 10 10 ada SOP keselamatan kerja bagi petugas

EP 8 10 10 ada SOP penggunaan APD dan Sop pemantauan terhadap penggunaan APD
 Ada SOP pengelolaan bhn berbahaya dan beracun, ,SOP pengelolaan limbah hsl
EP 9 10 10 pemerksaan lab
EP 10 10 10 Ada SOP pengelalaan reagen
EP 11 10 10 Ada SOP pengelolaan limbah
Jumlah 110 110 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.1.3. Maksimal

Ada SK ttg waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaaan laboratorium, SK ttg

EP 1 10 10 penyampaian hsl pemeriksaan lab untuk pasien urgen(cito)
lengkapi hasilnya
Ada Sop pemantauan penyampaian hsl pemeriksaan lab untuk pasien
EP 2 5 10 urgen(cito), hasil pemantauan belum ada
EP 3 10 10 ada hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA SKOR SKOR

8.1.4. Maksimal
EP 1 5 10 ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan LAB yg kritis , RM belum lengkap lengkapi bukti dan hasilnya
Ada SOP pelaporan pemeriksaan LAB yg kritis untuk penetapan nilai ambang
EP 2 10 10 kritis
EP 3 10 10 Ada SOP pelaporan Pemeriksaan lab yg kritis , rekam medis
EP 4 10 10 ada SOP ttg pencatatan hasil lab kritis dicatac di dala RM
EP 5 10 10 Ada SOP monitoring , hasil monitoring serta tindak lanjut
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.1.5. Maksimal
EP 1 10 10 Ada SK ttg jenis jenis Reagen esensial dan bahan lain yg tersedia
EP 2 10 10 Ada SK ttg menyatakan kapan reagen tdk tersedia (uffer stock)
EP 3 10 10 ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
EP 4 10 10 Ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 10 10 ada SOP pelabelan
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR
8.1.6. Maksimal
EP 1 0 10 SK rentang nilai yg memjadi rujukan hsl pemeriksaan LAB (blm Ada) buat sk
EP 2 10 10 ada Form laporan hasil pemeriksaan lab dgn rentang nilai
EP 3 10 10 Ada Form hasil pemeriksaan lab luar
Lengkapi hasil evaluasinya
EP 4 5 10 ada SOP evaluasi thd rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut (blm Ada)
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA SKOR SKOR

8.1.7. Maksimal
EP 1 10 10 Ada SK dan SOP pengendalian mutu LAB
EP 2 10 10 Ada SOP kalibras dan validasi insrumen
EP 3 10 10 Ada bukti2 Pelaksanaan kalibasi dan validasi
EP 4 10 10 Ada SOP perbaikan dan buktinya
EP 5 0 10 Belum ada SK ttg pemantapan Mutu Ekternal (PME) dan hasil PME buatkan SK dan hasil pelaksanaannya
EP 6 10 10 Ada SOP rujukan Laboratorium
EP 7 5 10 Bukti pelaksanaan PMI (Ada)dan PME ( Tdk Ada) buatkan bukti pelaksanaannya PME
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA SKOR SKOR

8.1.8. Maksimal
EP 1 5 10 Kerangka acuan keselamatan/kemanan LAB (tdk ada)dan buktinya (ada) buatkan kerangka acuan
buat KAK
KAK program keselamatan /keamanan lab belum ada dan panduan program
EP 2 5 10 keselamatan pasien di puskesmas ada
Ada SOP pelaporan program keselamatan, SOP Pelaporan Insiden keselamatan
EP 3 10 10 pasien di Lab, Bukti Laporan
EP 4 10 10 Ada SK dan SOP ttg Penanganan dan pembuangan Bahan berbahaya
Ada SOP ttg Penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan (identifikasi,
EP 5 10 10 analisis, tindak lanjut), analisis, dan tindak lanjut
Ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan kerja, bukti pelaksanaan
EP 6 10 10 orientasi
 lengkapi fakta/ analisanya
Ada SOP pelatihan & pendidikan utk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan
EP 7 5 10 baru. Bukti pelaksanaannya (tdk ada)
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA SKOR SKOR

8.2.1. Maksimal
EP 1 10 10 Ada SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obt
EP 2 10 10 Ada SOP Penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 10 10 Sk Penanggungjawab pelayanan obat (ada: distruktur organisasi)
EP 4 10 10 Ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
EP 5 10 10 tidak melayani obat 24 jam
EP 6 10 10 Ada formularium obat
Ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan
EP 7 10 10 tindak lanjut
EP 8 10 10 Ada SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.2.2. Maksimal
EP 1 10 10 Ada SK ttg persyaratan petugas yg berhak memberi resep
EP 2 10 10 Ada SK ttg persyaratan petugas yg berhak memberi resep
Ada SK ttg pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat
EP 3 10 10 tetapi belum sesuai persyaratan
EP 4 10 10 Ada SK dan SOP peresepan pemesanan dan pengelolaan obat
ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa(kartu
EP 5 10 10 stok/kendali(ada:SOP FIFO)
sedang proses
belum Ada bukti pelaksanaan pengawasan (oleh kabupaten), tp sdh
EP 6 5 10 melaksanakan pengawasan
EP 7 10 10 Ada SK dan SOP tentang peresepan obat psikotropika dan narkotika

EP 8 10 10 Ada SK dan SOP Pengguanaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika?

EP 9 0 10 dokumen eksternal(Pedoman penguanaan Psiko &Nark) (tidak ada)
Jumlah 75 90 83.33%

KRITERIA SKOR SKOR

8.2.3. Maksimal
EP 1 10 10 Ada SOP ttg penyimpanan obat
EP 2 5 10 pelaksaanaan penyimpanan obat sesuai dgn SOP (blm sempurna) sempurnakan
EP 3 10 10 Ada SOP pelabelan Obat
EP 4 10 10 Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
Ada SOP Pemberian informasi penggunaan obat yg memuat ttg efek samping
EP 5 10 10 obat
EP 6 10 10 Ada SOP ttg penyimpanan obat dirumah
EP 7 10 10 Ada SK dan SOP ttg penanganan obat kadaluarsa/rusak
pelaksanaan penanganan obat kadaluarsa sesuai dgn kebijakan dan sop buktinya
EP 8 10 10 (inventarisasi,pemusnahan atau pengembalian ke gudang Far)
Jumlah 75 80 93.75%

KRITERIA SKOR SKOR

8.2.4. Maksimal
EP 1 10 10 Ada SOP pelaporan efek samping obat Ada
EP 2 0 10 bukti catatan efek samping obat dalam RM belum terdokumentasi lengkapi

EP 3 10 10 Ada SK dan SOP ttg pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,KTD
EP 4 10 10 Ada SOP ttg tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.2.5. Maksimal
EP 1 10 10 Ada SOP identifkasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 10 10 Ada Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Ada SK penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan iniden kesalahan
EP 3 10 10 pemberian obat
EP 4 0 10 Belum ada Laporan dan bukti perbaikan lengkapi
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA SKOR SKOR
8.2.6. Maksimal

Ada SK dan SOP penyediaan obat2 emergency di unit kerja, daftar obat
EP 1 10 10 emergensi di unit pelayanan
EP 2 10 10 SOP penyimpanan obat emergency di unit pelayanan
ada SOP dan bukti hasil monitoring penyedian obat emergency serta tindak
EP 3 10 10 lanjutnya
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.3.1. Maksimal
EP 1 10 10 tdk melaksanakan pelayanan radiodiagnostik
EP 2 10 10 tdk melaksanakan pelayanan radiodiagnostik
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.3.2. Maksimal
EP 1 10 10 RO
EP 2 10 10 RO
EP 3 10 10 RO
EP 4 10 10 Ro
EP 5 10 10 RO
EP 6 10 10 RO
EP 7 10 10 RO
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.3.3. Maksimal
EP 1 10 10 RO
EP 2 10 10 RO
EP 3 10 10 RO
EP 4 10 10 RO
EP 5 10 10 RO
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR SKOR
8.3.4. Maksimal
EP 1 10 10 RO
EP 2 10 10 RO
EP 3 10 10 RO
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.3.5. Maksimal
EP 1 10 10 RO
EP 2 10 10 RO
EP 3 10 10 RO
EP 4 10 10 RO
EP 5 10 10 RO
EP 6 10 10 RO
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.3.6. Maksimal
EP 1 10 10 RO
EP 2 10 10 RO
EP 3 10 10 RO
EP 4 10 10 RO
EP 5 10 10 RO
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.3.7. Maksimal
EP 1 10 10 RO
EP 2 10 10 RO
EP 3 10 10 RO
EP 4 10 10 RO
EP 5 10 10 RO
EP 6 10 10 RO
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.3.8. Maksimal
EP 1 10 10 RO
EP 2 10 10 RO
EP 3 10 10 RO
EP 4 10 10 RO
EP 5 10 10 RO
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.4.1. Maksimal
buat SK
Blm Ada SK ttg standarisasi code klasifikasi diagnosis dan terminologi yg
EP 1 0 10 digunakan
Ada Standarisasi code klasifikasidiagnosis dan terminologi dipuskesmas (min 10
EP 2 10 10 besar penyakit) (ada)
EP 3 0 10 Blm ada SK pembakuan singkatan, standar pelayanan RM buat SK
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA SKOR SKOR

8.4.2. Maksimal
EP 1 10 10 Ada SK dan SOP ttg akses terhadap RM

EP 2 10 10 Ada Pelaksanaan akses terhadap RM sesuai dgn tugas dan tanggung jawabnya
sempurnakan
Pelaksanaan akses terhadap RM sdh sesuai dgn kebijakan dan prosedurnya tp
EP 3 5 10 blm sempurna
Ada Pertimbangan pemberian hak akses (kepala puskesmas,Penanggung jawab
EP 4 10 10 RM
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA SKOR SKOR

8.4.3. Maksimal
EP 1 10 10 Ada SK ttg pelayanan Rekam Medis dan metode identifkasi

EP 2 10 10 Ada SK tentang sistem pengkodean,penyimpanan, dokumentasi RM (ada)

EP 3 10 10 Ada SK dan SOP penyimpanan RM
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.4.4. Maksimal
EP 1 0 10 SK pengelolan RM ttg isi RM (tdk ada) buatkan Sknya
EP 2 0 10 SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isiRM (tdk ada) lengkapi SOP
EP 3 0 10 SOP ttg kerahasian RM (tdk ada) lengkapi SOP
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.5.1. Maksimal

Ada SOP ttg pemantauan lingkungan fisik, jadwal dan bukti pelaksanaan
EP 1 10 10 puskesmas
Ada SOP ttg pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrk, air, ventilasi, gas dan
EP 2 10 10 sitem lain , bukti dan tinak lanjut
SOP ttg jika terjadi kebakaran,ketersedia APAR, pelatihan penggunaan APAR,
EP 3 10 10 pelatihan & simulasi kebakaran

EP 4 10 10 Sk dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan (ada)

ada pelaksanaan inspeksi, pemantauan,perbaikan sarana dan peralatan sesuai
EP 5 10 10 jadwal dan prosedur

EP 6 10 10 ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.5.2. Maksimal

ada SK ada dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan

EP 1 10 10 bahan berbahaya
EP 2 10 10 ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
 lengkapi buktiya
SOP ttg pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
EP 3 5 10 berbahaya, bukti pemantauan dan tindak lanjut (blm lengkap)
lengkapi buktiya
Ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
EP 4 5 10 berbahaya, bukti pemantauan, evaluasi da tindak lanjut(tk ada)
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.5.3. Maksimal
EP 1 0 10 Rencana program keamanan lingkungan fisik Pusk belum ada lengkapi dokumen
EP 2 10 10 ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan ling fisik puskesmas
lengkapi dokumennya
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas yang memuat
perencanaan, pelaksanaan, diklat petugas, pemantauan & evaluasi serta
EP 3 0 10 buktinyabelum ada
lengkapi dokumen
SOP dan bukti monev terhadap program keamanan lingkungan serta tindak
EP 4 0 10 lanjutnya belum ada
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.6.1. Maksimal
lengkapi buktinya
5 Ada SK dan SOP ttg memisahkan alat yg bersih dan alat yg kotor, alat yg
memerlukan strerilisasi, alat yg membutuhkan perawatan lebih lanjut, serta alat
EP 1 10 alat yg membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 10 10 Ada SOP ttg sterilisasi lengkapi buktinya
lengkapi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan & sterilisasi
instrumen, SK petugas pemantau, instrumen serta bukti,hasil dan tindak lnjt
EP 3 5 10 belum lengkap
EP 4 10 10 Ada SOP ttg Penanganan bantuan peralatan
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.6.2. Maksimal
EP 1 10 10 Ada Daftar inventarisasi peralatan klinis di puskesmas
EP 2 10 10 ada SK penanggung jwb pengelolaan peralatan dan kalibrasi
 ada SOP ttg kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untk peralatan
EP 3 10 10 klinis yg digunakan
EP 4 10 10 Ada Dokumentasi hasil dari pemantauan
EP 5 10 10 Ada Sk dan SOP penggatian dan perbaikan alat yg rusak
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

8.7.1. Maksimal

Ada Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yg memberipelayanan

EP 1 10 10 klinis
EP 2 10 10 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
lengkapi buktinya
SK Pembentukan Tim Kredensial tenaga klinisa, SOP kredensial, Bukti Pelaksanaan
EP 3 5 10 kredensial, Sertifikat dan lisensi tenaga klinis (blm lengkap)
Ada SOP pningkatan kompetensi, Pemetaan dan rencana peningkatan
EP 4 10 10 kompetensi, bukti pelaksanaan diklat utk meningkatkan kompetemsi klinis
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA SKOR SKOR

8.7.2. Maksimal
lengkapi buktinya
Ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis, instrumen penilaian, Bukti pelaksanaan
EP 1 5 10 evaluasi kinerja
lengkapi
Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis
EP 2 5 10 belum lengkap

EP 3 10 10 SK ttg keterlibatan petugas pemberi layanan klinis dalam peningkatan mutu

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA SKOR SKOR

8.7.3. Maksimal
EP 1 10 10 Ada Bukti penyediaan informasi ttg peluang diklat
EP 2 10 10 ada Bukti2 dukungan manejement untuk diklat

EP 3 10 10 ada SOP ttg evaluasi hasil dan tindak lanjut bagi petugas yg mengikuti diklat
EP 4 5 10 bukti2 dokumen pelaksanaan diklat belum lengkap lengkapi buktinya
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA SKOR SKOR

8.7.4. Maksimal

Uraian Tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan wewenang klinis (ada: SK
EP 1 10 10 uraian tugas)
Ada SK ttg pemberian kewenangan khusus(jika tdk ada tenaga kes. Yg memenuhi
EP 2 10 10 persyaratan serta buktinya
lengkapi buktinya
Ada SOP penilaian (kredensial, pengetahuan dan ketrampilan petugas yg
EP 3 5 10 diberikan kewenangan khusus serta bkti pelaksanaan penilaian (tdk ada)
lengkapi buktinya
Ada SOP ttg evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksaan uraian tugas dan
EP 4 5 10 kewenangan klinis serta bukti evaluasi & tindak lanjut(tdk ada)
Jumlah 30 40 75.00%

Total Skor 1480

Total EP 1720
CAPAIAN 86.05%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : UPT. PUSKESMAS MENGWI II

Kab./Kota BADUNG
Tanggal : 18 s/d 19 Agustus 2016
Surveior : Tim Pendamping Akreditasi Kabupaten Badung

KRITERIA SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS

9.1.1. Maksimal
Ada SK ttg kewajiban tenaga klinis dlm meningkatkan mutu klinis dan
10 keselamatan pasien
EP 1 10
Ada SK ttg indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian
10 mutu klinis
EP 2 10
hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu
10 klinis
EP 3 10
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjuthasil monitoring dan penilaian mutu
10 kinerja klinis (lengkap)
EP 4 10
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,KNC,Analisis
10 dan tindak lanjut sdh ada
EP 5 10
EP 6 10 10 SK dan SOP KTD, KTC, KPC,KNC (ada)
EP 7 10 10 bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC,KNC sdh ada
SK dan Panduan ttg manegement resiko klinis (ada), bukti identfikasi resiko,
10 analisis dan tindak lnjt resiko layanan klinis (min dilakukan FMEA untk satu kasus
(ada)
EP 8 10
ada bukti analisis dan upaya meminialkan resiko
10
EP 9 10
ada KAK kegiatan perencanaan program keselamatan pasien, bukti analisis,
10 tindak lanjut, monev trhdp insiden keselamatan pasien
EP 10 10
Jumlah 100 100 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.1.2. Maksimal
 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan terhadap perilaku petugas
10 klinis, bukti dan tindak lanjut evaluasi sudah ada
EP 1 10
belum ada tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien, pelaksanaan
0 pelayanan yg meperhatikan budaya mutu dan keselamatan pasien
EP 2 10
ada SK dan SOP ttg penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku dlm
10 pelayanan klinis, bukti kpelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
EP 3 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA SKOR SKOR

9.1.3. Maksimal
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, rencana anggaran dan
rencana penyedia sumber daya (digabung logmin), rencana peningkatan mutu
10 dan keselamatan pasien dgn kejelasan alokasi dan kepastian ketersedian sunber
daya sdh ada
EP 1 10
ada KAK Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
10 pasien , bukti pelaksanaan dan evaluasi serta tindak lanjut ada
EP 2 10
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien bukti pelaksanaan,
10 monitoring, evaluasi dan tindak lanjut belum lengkap
EP 3 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.2.1. Maksimal
EP 1 10 10 ada SK penetapan skala prioritas dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P
Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
10 mutu klinis dan keselamatan pasien g dilaksanakan secara periodik sdh ada tp
belum lengkap
EP 2 10
Bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
10 sdh ada
EP 3 10
adanya SK ttg prioritas prioritas pelayanan yg akan diperbaiki , bukti
10 pelaksanaan pertemuan pemilihan skala prioritas
EP 4 10
adanya SK ttg prioritas prioritas pelayanan yg akan diperbaiki , bukti
10 pelaksanaan pertemuan pemilihan skala prioritas
EP 5 10
 Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti monitoring dalam
10 pelaksanaan
EP 6 10
EP 7 10 10 bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sdh ada
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.2.2. Maksimal
Ada SK dan SOP ttg standar layanan klinis , hasil monitoring dan tindak lanjut
sdh lengkap
EP 1 10 10
EP 2 10 10 ada panduan / Referensi yg dipergunakan dlm penyusunan SOP
Ada Sk ttg penetapan dokumen eksternal sbg Referensi yg diperlukan dlm
penyusunan SOP
EP 3 10 10
EP 4 10 10 SOP prosedur penyusunan layanan klinis (ada)
EP 5 10 10 Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.3.1. Maksimal
EP 1 10 10 ada SK ttg indikator mutu layanan klinis
EP 2 10 10 ada SK ttg sasaran keselamatan pasien
bukti pengukuran indikator mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnoisis, penggunaan obat antibiotik, dan
10 pengendalian Inos, bukti monitoring dan tndak lanjut pengukuran mutu
pelayanan klinis sdh ada
EP 3 10
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak
10 lanjut pengukuran mutu layanan klinis sdh ada
EP 4 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.3.2. Maksimal
SK penetapan target yg akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
10 keselamatan pasien (ada)
EP 1 10
EP 2 10 10 SK penetapan indikator mutu dgn target yg jelas (ada)
 Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis dlm meningkatkan tingkat
10 pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yg priorias akan dipermaiki sdh ada
EP 3 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.3.3. Maksimal
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
10 periodik berupa laporan bulanan puskesmas ke ketua PMKP
EP 1 10
Bukti Dokumentasi pengumpulan data layanan klinis berupa laporan bulanan
10
EP 2 10
Bukti analisis penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu laanan klinis
10 dan keselamatan pasien sdh ada
EP 3 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.4.1. Maksimal
SK ttg tenaga klinis yang terlibat dlm peningkatan mutu pelayanan klinis dan
10 keselamatan pasien dgn kejelasan uraian tugas
EP 1 10
SK pembentukan TIM peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
10 Uraian tugas, program kerja Tim (ada)
EP 2 10
10 Uraian tugas dan tanggung jawab masing2 anggota Tim (ada)
EP 3 10
rencana dan program Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
10 pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monev , bukti pelaksanaan program
mutu klinis dan keselamatan pasien ada
EP 4 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.4.2. Maksimal
bukti pengumpulan data indikator mutu klinis dan keselamatan pasien berupa
laporan bulanan
EP 1 10 10
hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien sdh ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10 bukti analisis masalah mutu klinis sdh ada
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (sdh
ada dlm SK dan KAK)
EP 4 10 10
EP 5 10 10 Ada di form perbaikan
ada pada SK ttg penanggung jawab pelaksanaan kegiatan yg direncanakan mutu
layanan klinis
EP 6 10 10
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan (ada)
EP 7 10 10
Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan kerja sdh
ada
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.4.3. Maksimal
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ada di buku register
EP 1 10 10
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indkator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien berupa laporan bulanan
EP 2 10 10
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis sdh ada
EP 3 10 10
Bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sdh ada
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.4.4. Maksimal
SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien (ada)
EP 1 10 10
Dokumen/ laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil2 kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien , bukti sosialisasi sdh ada

EP 2 10 10
 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap sosialisasi dan komunikasi hasil2 yg dicapai
dlm pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien sdh ada
EP 3 10 10
dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinkes kab/kota ada tp blm dikirim
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

Total Skor 565

Total EP 580
CAPAIAN 97.41%
n Pasien (PMPK).

RENCANA AKSI

-
buat tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
-
-

segera lengkapi fakta/ analisanya

-
-

-
-
segera kirim ke dinas kesehatan
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

BAB TOTAL SKOR

I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 545

II Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 1,145
III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 260
IV Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 425
V Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 960
VI Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 265
VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 1,290
VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 1,480
IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK) 565

Tingkatan Akreditasi N

Tidak Terakreditasi Bab I, II ≤ 75 %, Bab IV, V, VII ≤

Terakreditasi Dasar Bab I, II ≥ 75 %, Bab IV, V, VII ≥

Terakreditasi Madya Bab I, II, IV, V ≥75 %, Bab VII, V

Terakreditasi Utama Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥

Terakreditasi Paripurna Semua B

SELURUH BAB

Ketentuan kelulusan akreditasi puskesmas

SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN (%) Tingkatan Akreditasi
590 92.4 Tidak Terakreditasi STANDAR
1,210 94.6 Tidak Terakreditasi CAPAIAN
310 83.9 Terakreditasi Dasar STANDAR
530 80.2 Terakreditasi Dasar CAPAIAN
1,010 95.0 Terakreditasi Madya STANDAR
290 91.4 Terakreditasi Madya CAPAIAN
1,510 85.4 Terakreditasi Utama STANDAR
1,720 86.0 Terakreditasi Utama CAPAIAN
580 97.4 Terakreditasi Paripurna STANDAR
Terakreditasi Paripurna CAPAIAN
Nilai Catatan :
Bab I, II ≤ 75 %, Bab IV, V, VII ≤ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≤ 20 %

Bab I, II ≥ 75 %, Bab IV, V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %

Bab I, II, IV, V ≥75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 %, Bab III, VI, IX ≥ 40 %

Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 %, Bab III, VI, IX ≥ 60 %

Semua Bab ≥ 80 %
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

≤ 75 % ≤ 75 % ≤ 20 % ≤ 60 % ≤ 60 % ≤ 20 % ≤ 60 % ≤ 20 % ≤ 20 %

≥ 75 % ≥ 75 % ≥ 20 % ≥ 60 % ≥ 60 % ≥ 20 % ≥ 60 % ≥ 20 % ≥ 20 %

≥ 75 % ≥ 75 % ≥ 40 % ≥ 75 % ≥ 75 % ≥ 40 % ≥ 60 % ≥ 60 % ≥ 40 %
92.4 94.6 83.9 80.2 95.0 91.4 85.4 86.0 97.4
≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 60 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 60 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 60 %

≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 %
kesimpulan hasil penilaian akreditasi UPT. Puskesmas Mengwi II
dengan penilaian babi I,II >75% dan Bab IV,V,VII > 60 % ; Bab III,
esmas Mengwi II desa Tumbakbayuh Kecamatan Mengwi Kabupaten B
> 60 % ; Bab III,Iv,Vii,IX > 20 %
gwi Kabupaten Badung