PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

PUSKESMAS DONGGO
Jalan Pasanggarahan Desa O’o Kecamatan Donggo
Email: donggopkm@gmail.com, Kodepos: 84162

TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS DONGGO

I. Data Pasien

Umur : _______________________________ □ BPJS*

Jenis Kelamin : _______________________________ □ Umum*

Tgl masuk : ____________________ Jam __________

II. Rincian Kejadian

1. Tanggal terjadinya insiden ____________________ Jam __________
2. Insiden ___________________________________________________________________
3. Grading resiko*: □ Biru □ Hijau □ Kuning □ Merah
4. Kronologis Insiden __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Jenis Insiden*
□ Kejadian Nyaris Cedera □ Kejadian Potensial Cedera
□ Kejadian Tidak Cedera □ Kejadian Tidak Diharapkan
6. Orang pertama yang melaporkan insiden*:
□ Karyawan: Dokter/ perawat/ petugas lainnya □ Pasien
□ Keluarga pasien □ Pengunjung
□ Lain-lain ______________________________ (sebutkan)
7. Insiden terjadi pada*:
□ Pasien
□ Lain-lain ______________________________ (sebutkan)
Misal: Kariawan/ pengunjung/ pendamping/ keluarga pasien
8. Insiden Menyangkut Pasien*:
□ Pasien UGD □ Pasien rawat inap
□ Pasien rawat jalan □ Pasien KIA
□ Lain-lain ______________________________ (sebutkan)
9. Tempat insiden
Lokasi kejadian ______________________________ (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
10. Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ______________________________ (sebutkan)
11. Akibat insiden terhadap pasien*:
□ Kematian □ Cedera Irreversibel/ Berat
□ Cedera Reversibel/ Ringan □ Cedera Ringan
□ Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Tindakan dilakukan oleh*:
Tim: terdiri dari:
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya ______________________________ (sebutkan)
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?*
□ Ya □ Tidak
Kapan? Dan langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
III. Tipe Insiden
Insiden: ________________________________________________
Tipe Insiden: ________________________________________________
Subtipe Insiden: ________________________________________________
IV. Analisis Penyebab Insiden
1. Penyebab langsung
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 2. Akar penyebab masalah
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Rekomendasi/ solusi
No Akar Masalah Rekomendasi/ Solusi

4. Faktor Kontributor, Komponen, dan Subkomponen

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Pembuat laporan : _________________ Penerima laporan : _________________

Paraf : _________________ Paraf : _________________

Tgl terima : _________________ Tgl lapor : _________________