SURAT PERNYATAAN UNTUK PELAMAR CPNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ridwan Kurniawan
Tempat dan Tanggal Lahir : 17 Desember 1990
Jenis Kelamin : Laki – Laki
NIK : 3204441712900002
Pendidikan : D-III Keperawatan
Formasi Yang Dilamar : Terampil – Perawat
Agama : Islam
Alamat Sesuai KTP : Kp. Leuwi Nutug Rt 04 / Rw 02 Desa Pananjung
Kecamatan Cangkuang Kabupaten Bandung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan siswa sekolah
ikatan dinas Pemerintah
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis
5. Bersedia mengabdi di Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat dan tidak mengajukan
pindah dan mengundurkan diri dengan alasan apapun paling singkat selama 10
(sepuluh) tahun sejak TMT CPNS
6. Bersedia tidak menuntut penyesuaian ijazah apabila saya memiliki Ijazah / sedang
menempuh Pendidikan diatas dari kulifikasi Pendidikan sesuai dengan formasi yang
saya lamar
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bandung, 12 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Ridwan Kurniawan