SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anggun Maharani Permana

Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 16 Agustus 1993
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kancil No.4 RT 01/RW 11 Kel. Malabar Kec.
Lengkong Bandung 40262

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak akan mengeluarkan pendapat mengganti Pancasila sebagai Dasar Negara
Republik Indonesia dan hal-hal yang melanggar ketentuan;
3. Memiliki kepribadian dan perilaku yang baik selaku penyelenggara Negara dan mampu
berperan sebagai perekat Negara Kesatuan Republik Indonesia;
4. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
5. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling
singkat 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Pegawai
Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Bandung;
6. Tidak akan mengajukan penyesuaian ijazah dengan menggunakan ijazah yang
didapatkan sebelum menjadi CPNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat
khusus/tambahan yang dipersyaratkan pada Pemerintah Kabupaten Bandung. Apabila di
kemudian hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia
menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

Bandung, 15 November 2021

Yang membuat pernyataan,

Anggun Maharani Permana