*Lampiran menumpang KK

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA SEBAGAI ANGGOTA KELUARGA

Pada hari ini, ............... tanggal ...... bulan .......................... tahun ........... bertempat di .................. ,
saya:
Nama lengkap : .......................................................................................................
NIK : .......................................................................................................
Nomor KK : .......................................................................................................
Tempat & tanggal lahir / umur : .................................................................................. / ..................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
......................................................................................................

Bersedia menerima sebagai anggota keluarga nama-nama yang tersebut di bawah ini, yakni:

No. Nama Lengkap NIK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai
persyaratan pengurusan dokumen kependudukan.

Yang menyatakan

( )