SURAT PERNYATAAN HIBAH (PEMBERIAN)

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Abdi Machmud, SH
No. KTP : 6472061011450001
Umur/Tgl Lahir : Samarinda, 10 November 1949 Gol Darah :A
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bung Tomo Rt. 18 Sungai Keledang Kec Samarinda Seberang
Pekerjaan : Pensiunan
Kewarganegaraan : Indonesia
Berlaku KTP : Seumur Hidup
Dengan ini saya menghibahkan sebidang tanah Ukuran 10x20 Meter, tanah tersebut terletak
didaerah RT. 20 adapun tanah perwatasan tersebut adalah peninggalan dari almarhumah ibu saya
Patimah binti Said tanah perwatasan tersebut garapan orang tua saya sendiri sejak tahun 1940 dengan
asal ukuran panjang 1000 Meter x Lebar 500 Meter membujur dari utara keselatan 1000 meter dari
barat ketimur 500 meter sebahagian kami wakapkan untuk sekolahan dan sebahagian kami miliki
sendiri.
Kronologi tanah tersebut, pada era tahun sekitar Tahun 1950 Han lokasi tersebut mulai digarap
terus menerus atau dihuni sampai sekarang
Adapun tanah tersebut yang saya hibahkan kepada nama :
Nama : DRS Muhammad Djumrie Usman
Tgl Lahir : Banjar Masin, 05 Juni 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl Adam Malik RT. 20 Karang Asam Ilir Sungai Kunjang
No KTP : 6472060506540001
Ukuran tanah tersebut berbatasan sebelah barat Ibu Jauhariyah
Sebelah Timur Abdi Mahmud
Sebelah Utara Jalan Cor/Mushola
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Gedung SD 003
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan siap bertanggung jawab untuk
selanjutnya bila ada permasalahan yang kemungkinan akan terjadi dan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya, serta saya tandatangani diatas materai 6000 Rupiah
Samarinda, 01 Agustus 2016
Yang Menerima Pemberian/Hibah Saya Selaku Ahli Waris Yang Memberikan,

DRS Muhammad Djumrie Usman ABDI MACHMUD SH

Saksi Saksi
1 Ibu Jauhaniyah (.)

2 Abdi Machdin (.)

Mengetahui RT 20 Mengetahui Lurah Karang Asam Ilir

ABDUL HAMID HJ. AKBARIYAH S. SOS

 SURAT PERNYATAAN HIBAH (PEMBERIAN)

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Abdi Machmud, SH
No. KTP : 6472061011450001
Umur/Tgl Lahir : Samarinda, 10 November 1949 Gol Darah :A
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bung Tomo Rt. 18 Sungai Keledang Kec Samarinda Seberang
Pekerjaan : Pensiunan
Kewarganegaraan : Indonesia
Berlaku KTP : Seumur Hidup
Dengan ini saya menghibahkan sebidang tanah Ukuran 10x20 Meter, tanah tersebut terletak
didaerah RT. 20 adapun tanah perwatasan tersebut adalah peninggalan dari almarhumah ibu saya
Patimah binti Said tanah perwatasan tersebut garapan orang tua saya sendiri sejak tahun 1940 dengan
asal ukuran panjang 1000 Meter x Lebar 500 Meter membujur dari utara keselatan 1000 meter dari
barat ketimur 500 meter sebahagian kami wakapkan untuk sekolahan dan sebahagian kami miliki
sendiri.
Kronologi tanah tersebut, pada era sekitar Tahun 1950 Han lokasi tersebut mulai digarap terus
menerus atau dihuni sampai sekarang
Adapun tanah tersebut yang saya hibahkan kepada nama :
Nama : Jauhaniyah
Tgl Lahir : Muara Pahu, 02.11.1964
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl Melanti RT. 26 Rawa Makmur
No KTP : 6472014211640001
Ukuran tanah tersebut berbatasan Sebelah barat Pagar Beton
Sebelah Timur Pak Jumri
Sebelah Utara Jalan Cor/Mushola
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Gedung SD 003
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan siap bertanggung jawab untuk
selanjutnya bila ada permasalahan yang kemungkinan akan terjadi dan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya, serta saya tandatangani diatas materai 6000 Rupiah
Samarinda, 01 Agustus 2016
Yang Menerima Pemberian/Hibah Saya Selaku Ahli Waris Yang Memberikan,

JAUHANIYAH ABDI MACHMUD SH

Saksi Saksi
1 Djumrie Usman (.)

3 Abdi Machdin (.)

Mengetahui RT 20 Mengetahui Lurah Karang Asam Ilir

ABDUL HAMID HJ. AKBARIYAH S.SOS

SURAT PERNYATAAN HIBAH (PEMBERIAN)
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : Abdi Machmud, SH
No. KTP : 6472061011450001
Umur/Tgl Lahir : Samarinda, 10 November 1949 Gol Darah :A
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bung Tomo Rt. 18 Sungai Keledang Kec Samarinda Seberang
Pekerjaan : Pensiunan
Kewarganegaraan : Indonesia
Berlaku KTP : Seumur Hidup
Dengan ini saya menghibahkan sebidang tanah Ukuran 10x20 Meter, tanah tersebut terletak
didaerah RT. 20 adapun tanah perwatasan tersebut adalah peninggalan dari almarhumah ibu saya
Patimah binti Said tanah perwatasan tersebut garapan orang tua saya sendiri sejak tahun 1940 dengan
asal ukuran panjang 1000 Meter x Lebar 500 Meter membujur dari utara keselatan 1000 meter dari
barat ketimur 500 meter sebahagian kami wakapkan untuk sekolahan dan sebahagian kami miliki
sendiri.
Kronologi tanah tersebut, pada era sekitar Tahun 1950 Han lokasi tersebut mulai digarap terus
menerus atau dihuni sampai sekarang
Adapun tanah tersebut yang saya hibahkan kepada nama :
Nama : Abdi Machdin
Tgl Lahir : 05-02-1956
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl Ulin RT. 003 Kel Karang Asam Kec. Sungai kunjang
No KTP :
Ukuran tanah tersebut berbatasan Sebelah barat Abdi Machmud
Sebelah Timur Pagar Parit
Sebelah Utara Jalan Cor/Mushola
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Gedung SD 003
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan siap bertanggung jawab untuk
selanjutnya bila ada permasalahan yang kemungkinan akan terjadi dan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya, serta saya tandatangani diatas materai 6000 Rupiah
Samarinda, 01 Agustus 2016
Yang Menerima Pemberian/Hibah Saya Selaku Ahli Waris Yang Memberikan,

Abdi Machdin ABDI MACHMUD SH

Saksi Saksi
1 Djumrie Usman (.)

3 Jauhaniyah (.)

Mengetahui RT 20 Mengetahui Lurah Karang Asam Ilir

ABDUL HAMID HJ. AKBARIYAH S.SOS