PERSYARATAN PEMBATALAN HAJI

KARENA MENINGGAL DUNIA

1. Surat permohonan pembatalan bermaterai Rp. 6000,- dari ahli waris / kuasa waris Jemaah
Haji yang meninggal dunia yang ditujukan kepada Kepala kantor Kementrian Agama Kab.
Muara Enim.

2. Surat keterangan kematian yang dikeluarkan oleh Lurah / Kepala Desa / Rumah Sakit
setempat.

3. Surat keterangan waris bermaterai Rp. 6000,- yang dikeluarkan oleh Lurah / Kepala Desa
dan diketahui Camat.

4. Surat keterangan kuasa waris yang ditunjuk ahli waris untuk melakukan pembatalan
pendaftaran Jemaah Haji bermaterai Rp. 6000,-

5. Fotokopi KTP ahli waris / kuasa waris Jemaah Haji yang mengajukan pembatalan
pendaftaran Jemaah Haji dan memperlihatkan aslinya.

6. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari ahli waris / kuasa waris Jemaah Haji
bermaterai Rp. 6.000,-

7. Bukti asli setoran awal BPIH yang dikeluarkan BPS BPIH.

8. Asli aplikasi transfer setoran awal BPIH ke rekning Menteri Agama.

9. Surat Pendaftaran Pergi Haji (SPPH).

10. Ahli waris / kuasa waris wajib mencantumkan nomor handphone yang bisa dihubungi.

11. Fotokopi buku tabungan yang masih aktif atas nama jemaah Haji yang bersangkutan dan
memperlihatkan aslinya.

12. Fotokopi buku tabungan ahli waris / kuasa waris yang masih aktif pada BPS BPIH yang
sama dengan rekening jemaah wafat serta memperlihatkan aslinya

13. Surat Pernyataan Pemohon

Lamp : 1 (satu) berkas Muara Enim, 17 Juli 2018
Perihal : Penarikan BPIH
An. Zulkarnain bin Saman

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Muara Enim
Di Muara Enim

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Nurjanah
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kol. H. Burlian RT. 004 RW. 004 Kel Pasar III Muara Enim, 31314

Dengan ini mengajukan permohonan penarikan Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji

(BPIH) dengan No.SPPH : 060804744 dan NO.Porsi : 0600093412, dikarenakan Meninggal
Dunia.
Bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan yang bersangkutan;
2. Bukti asli setoran awal BPIH;
3. Asli aplikasi transfer setoran awal BPIH;
4. Surat Pendaftaran Pergi Haji (SPPH);
5. Fotokopi Rekening tabungan Haji yang bersangkutan;
6. Fotokopi KTP dan KK yang bersangkutan.

Demikian atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai
Rp. 6000,-

Nurjanah
Lamp : 1 (satu) berkas Muara Enim, 17 Juli 2018
Perihal : Penarikan BPIH
An. Zulkarnain bin Saman

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Muara Enim
Di Muara Enim

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Nurjanah
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kol. H. Burlian RT. 004 RW. 004 Kel Pasar III Muara Enim, 31314

Dengan ini mengajukan permohonan penarikan Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji (BPIH) an.
Zulkarnain bin Saman No.SPPH : 060804744 dan NO.Porsi : 0600093412, karena
suami/iseteri/orang tua saya tersebut telah meninggal dunia pada hari Senin tanggal 09 Juli 2018
di RS. Rabain Kecamatan Muara Enim dikarenakan Sakit.
Bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan dari Ahli WARIS;
2. Surat Keterangan Kematian;
3. Surat Keterangan Ahli Waris;
4. Surat Kuasa Ahli Waris;
5. Fotokopi KTP dan KK ahli waris / kuasa waris;
6. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak dari ahli waris / kuasa waris;
7. Asli aplikasi transfer setoran awal BPIH;
8. Bukti asli setoran awal BPIH Rp. 25.000.000,-
9. Surat Pendaftaran Pergi Haji (SPPH);
10. Fotokopi buku tabungan Haji Almarhum;
11. Fotokopi buku tabungan ahli waris / kuasa waris yang masih aktif.

Pemohon

Materai
Rp. 6000,-

Nurjanah
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertandatangan dibawah ini adalah Ahli Waris dari Almarhum ZULKARNAIN BIN SAMAN tempat tinggal
terakhir yang meninggal dunia Pada Tanggal 09 Juli 2018 karena sakit masing – masing.

1. Nama : JAM’AH
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kirap Remaja RT. 002 RW. 005 Kel. Air Lintang
Muara Enim

2. Nama : NURJANAH
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kol. H. Burlian RT. 004 RW. 004 Kel Pasar III Muara Enim, 31314

3. Nama : SITI AISYAH

Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kirap Remaja RT. 002 RW. 005 Kel. Air Lintang
Muara Enim

4. Nama : ALMU ZULKARNAIN

Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kirap Remaja No. 07 Kp. Suka Maju RT. 002 RW. 005
Kel. Air Lintang Muara Enim

Dengan ini memberi Kuasa Penuh Hak Subtitusi Kepada :

Nama : JAM’AH
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kirap Remaja RT. 002 RW. 005 Kel. Air Lintang
Muara Enim

Untuk bertindak atas Nama dan guna kepentingan pemberi Kuasa untuk mengurus Pembatalan No. Porsi dan
pengembalian Tabungan Haji ZULKARNAIN BIN SAMAN untuk menghadap Pejabat, instansi dan orang – orang guna
menerima dan memberikan penerangan, memutuskan dan lain – lain menandatangani Perjanjian, Naskah atau Surat
Permohonan, menggunakan dan menerima uang atau menandatangani Kwitansi atau menyelesaikan segala sesuatu yang
berhubungan dengan kuasa ini dan ditanda tangani di atas kertas bermaterai cukup.

Demikianlah Surat Kuasa ini di buat dalam keadaan Sehat Badan Waras Pikiran dan tidak di paksa atau dipengaruhi oleh
siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mesinya.

Muara Enim,
Penerima Kuasa Kami Yang memberi Kuasa
1. NURJANAH
2. SITI AISYAH
3. ALMU ZULKARNAIN

( JAM’AH )

Mengetahui Mengetahui
Camat