Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : MOHAMMAD AINUL MUTTAQIN
Tempat Tanggal Lahir : Dasan Lekong, 03 Januari 1999
Status keluarga dengan penerima : adek kandung
kuasa pelimpahan nomor porsi haji
Alamat : Gelang Rt 06 Desa Dasan Lekong
Dengan ini menyatakan, memberikan kuasa kepada:
Nama : MUHAMMAD KHAIRUL ABIDIN
Tempat Tanggal Lahir : Dasan Lekong, 25 Februari 1992
Status keluarga dengan penerima : kakak kandung
kuasa pelimpahan nomor porsi haji
Alamat : Gelang Rt 06 Desa Dasan Lekong

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi haji meninggal dunia atas mana
SUHAEDI, nomor porsi 1500082637 dan menggantikan keberangkatan
menunaikan ibadah haji 1445 H/ 2024 M atau tahun berikutnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat
digunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Kairo, 03 Maret 2021

Kepala Desa Dasan Lekong Yang menyatakan,

Anda mungkin juga menyukai