Kepada :
Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR
KABUPATEN SORONG SELATAN
Di_
Sorong Selatan
Bahwa saya telah membaca dan mengerti ketentuan pasal 31 KUHAP. Maka
selaku penjamin saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;
Yang menjadi tersangka dalam tindak pidana (isi dengan tindak pidana yang
disangkakan), yang saat ini berada dalam status penahanan oleh (isi instansi
yang menahan), dengan ini saya menjamin bahwa (isi nama orang yang
ditahan) tidak akan melakukan hal-hal sebagai berikut: a. Tidak akan
melarikan diri.
b. Tidak merusak atau menghilangkan barang bukti.
c. Tidak mengulangi tindak pidana.
d. Tidak mempersulit jalannya penuntutan atau pemeriksaan di sidang
pengadilan, serta sanggup dan bersedia untuk menghadiri pemeriksaan di
Pengadilan Negeri Jakarta Timur.
Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan
sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.
KORNELES NAA