Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I.

Nomor : 1 Tahun 1997

SERI :I
NO : 02715

Nomor : ......0..5.3..6........./ AC / ......2........ / PA / Msy.*) ........B..d.g................

Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyah*)...B ..........................

menerangkan, bahwa pada hari ini ....S..e.l.a..s.a......, tanggal .1.7...J.u..n.i..2..0..0.3.............M,
bertepatan dengan tanggal .................1..7..R..a.b..i.u..l.A..k..h..ir..1..4..2.4................................H,
berdasarkan ....................... P..u..t.u..s.a..n..P..e..n..g..a.d..i.l.a..n..A..g..a..m...a..B..a..n..d.u..n..g..............................
Nomor .0.8..1..2./.P..d..t...G../.2..0.0..3../P..A....B..d..g........ tanggal
..........0..6..M...e..i.2..0..0.3...............................M,
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara:
.Y...U..D..H...I..W...A..H..I.D...I.N...B..I..N...C..E..C..E............., umur............3..7................ tahun, Agama :
Islam,HERMONO Pekerjaan............W...i.r.a..s.w..a..s.t.a.................................
Tempat tinggal di.......J..l...S..u..r.y..a.n..i..D..a.l.a..m...N...o....1..1.......
...........................................................................
RT.08 RW.02
...K...e.l.u..r.a.h..a..n..W...a.r.u..n..g..M...u..n..c.a..n.g...................................
Kecamatan.................B..a.n..d..u.n..g..K...u.l.o..n.....................
Kabupaten/Kota*).............................................
Bandung
...........................................................................

dengan
34
.L..I.S..D..A...R..E..S..M...I.A..T..I..B..I..N..T..I..H..A...R..U..N........, umur............ . ................. tahun, Agama :
ROSYID Pekerjaan............I.b..u..R..u..m...a.h...T.a..n..g.g..a.......................
Islam,
Tempat tinggal di....J.l....S..u..r.y.a..n..i.D...a.l.a..m...N..o.....1.1...........
....R..T...0..8..R..W.....0..2.......................................................
Kelurahan Warung Muncang
...........................................................................
Kecamatan................B..a..n..d.u..n..g..K..u..l.o..n.....................
Kabupaten/Kota*).....B..a.n..d..u.n..g..............................
...........................................................................

Dengan Cerai Talak/Cerai Gugat *)

- Perceraian yang ke : ......................
- Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan qabla / ba’da *) dukhul
- Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan....B...a.n..d.u..n..g..K...u.l.o..n............................
Kabupaten / Kota *).....B..a..n..d.u..n..g............ Tanggal
..........6..A...p.r.i.l..1..9.8..9....................
Nomor : ....1..9.7../.1..8./.I.V.../.1.9..8..9.............................
Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami.................
..D..r..s...H......S.A...E..P..U..L..O...H........ Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah
Syar’iah*)
..B..a..n.d..u..n.g.........................................................................................................
Panitera
sah dic 10 Kali

*) Coret yang tida perlu (...........D...r.s....H.....S..A..E..P..U..L..O...H..............)