MADRASAH DINIYYAH AS-SUNNAH

PIMPINAN JAMA’AH XI PERSIS SUKAMULYA

CABANG BOJONGLOA KALER KOTA BANDUNG
Sekertariat : Jln Sukamulya dalam I RT. 06 RW. 09 Kel. Sukaasih Kec. Bojongloa kaler Bandung

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG SANTRI

A. DATA SANTRI
1. Nomor Induk Siswa Lokal : …………………………………………………
2. Nomor Induk Siswa Nasional : …………………………………………………
3. Nama Lengkap : …………………………………………………
4. Nama Panggilan : …………………………………………………
5. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
6. Jenis Kelamin : …………………………………………………
7. Anak Ke- : …………………………………………………
8. Jumlah Saudara : …………………………………………………
9. Tinggal Pada : …………………………………………………
10. Asal Sekolah SD/MI/SMP/MTS : …………………………………………………
11. Alamat : …………………………………………………
RT …… RW …… Kelurahan ………………...
Kecamatan …………………………………….
No Tlp ………………………………………...
12. Diterima DI Madrasah Ini Kelas : …………………………………………………

B. DATA ORANGTUA/WALI SANTRI

1. Nama Ayah/Wali : …………………………………………………
2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………
RT …… RW …… Kelurahan …………………
Kecamatan ……………………………………..
No Tlp …………………………………………
4. Pekerjaan : …………………………………………………
5. Pendidikan : SD/SMP/SMA/MA/D1/D2/D3/D4/S1/S2/S3*
6. Penghasilan Rata-rata/bulan : …………………………………………………
7. Nama Ibu/Wali : …………………………………………………
8. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
9. Alamat : …………………………………………………
RT …… RW …… Kelurahan …………………
 Kecamatan ……………………………………..
No Tlp …………………………………………
10. Pekerjaan : …………………………………………………
11. Pendidikan : SD/SMP/SMA/MA/D1/D2/D3/D4/S1/S2/S3*
12. Penghasilan Rata-rata/bulan : …………………………………………………

C. KEUANGAN

NO ADMINISTRASI UMUM ALUMNI TKQ AS-

SUNNAH
1 DSP Rp. 100.000,- Rp. 50.000
2 Buku Raport Rp. 15.000,-
3 Kesantrian Rp. 50.000,-
4 Seragam Rp. 150.000,-
5 SPP a. Rp. 25.000,-
b. Rp. 30.000,-
c. Rp. 35.000,-
d. Rp. ………..
JUMLAH Rp. 315.000 – Rp. 350.000 Rp. 265.000 – Rp. 300.000
Note : Bagi yang sudah memiliki raport, tidak diwajibkan membayar buku raport

Bandung, ………………….. 20...

Orangtua Santri,