FORMULIR PENILAIAN TEMAN SEJAWAT

Nama : (Nama teman yang dinilai)

NIM : ................................................

: Desa........................................
Dusun ...................................
Tempat KKN
: Kecamatan ...........................
: Kabupaten...............................
Jumlah
: ................................... orang
Anggota

SKOR PENILAIAN

NO. INDIKATOR PENILAIAN Kurang Cukup Baik Sangat

60 – 69 70 - 75 76 - 80 baik
81 - 100
1 Disiplin
2 Tanggung jawab
3 Tertib dalam mengikuti kegiatan
Kerja sama dalam menyelesaikan
4
tugas
5 Toleransi terhadap kinerja anggota
6 Patuh terhadap peraturan kelompok
7 Sopan terhadap masyarakat sekitar
Melaporkan data atau informasi
8 terkait tugas sebagaimana mestinya
(jujur)
Keberanian untuk mengemukakan
9
pendapat
Kemampuan dalam memecahkan
10
masalah
TOTAL SKOR (Jumlah nilai dibagi 10) =

Palangka Raya, ............................

Penilai sesama,

Ttd
Nama mahasiswa yang menilai
NIM.............................................

1
 PENILAIAN PERANGKAT DESA

Nama :.................................................
NIM : ................................................

Tempat KKN :
Desa Basarang Jaya
Dusun ...................................

SKOR PENILAIAN

NO. INDIKATOR PENILAIAN Kurang Cukup Baik Sangat

60 – 69 70 - 75 76 - 80 baik
81 - 100
1 Sikap dan perilaku di masyarakat
2 Disiplin
3 Inisiatif
4 Komunikatif
5 Kreatif
6 Kerja sama
7 Aktif mengikuti kegiatan warga
8 Tanggung jawab
Patuh terhadap norma/adat/tradisi
9 di
masyarakat
Kemampuan dalam memecahkan
10
masalah
TOTAL SKOR (Jumlah nilai dibagi 10) =

Desa Basarang Jaya,

Ttd dan stempel

Nama......................................
Jabatan...................................

 Lembar penilaian ini dinilai oleh pejabat yang berwenang di lingkungan tempat KKN,
yakni Kepala desa/Sekretaris Desa/Perangkat Desa
 Lembar penilaian ini dianggap sah manakala ada tanda tangan dan stempel dari
pejabat yang berwenang

Format Penilaian DPL (disertakan dalam laporan)

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL)

2
 PENILAIAN DPL

Nama Penilai :.................................................

Nama yang Menilai :.................................................
NIM :.................................................

Tempat KKN :
Desa........................................
Dusun ...................................

SKOR PENILAIAN

NO. INDIKATOR PENILAIAN Kurang Cukup Baik Sangat

60 – 69 70 - 75 76 - 80 baik
81 - 100
1 Sikap dan perilaku di masyarakat
2 Disiplin
3 Inisiatif
4 Komunikatif
5 Kreatif
6 Kerja sama
7 Aktif mengikuti kegiatan warga
8 Tanggung jawab
Patuh terhadap norma/adat/tradisi
9 di
masyarakat
Kemampuan dalam memecahkan
10
masalah
TOTAL SKOR (Jumlah nilai dibagi 10) =

Palangka Raya, ............................

Ttd

Nama......................................
NIP...................................

 Lembar penilaian ini dinilai oleh DPL dan disertakan dalam laporan
 Lembar penilaian ini dianggap sah manakala ada tanda tangan DPL